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医院无痛人流（取环）麻醉知情同意书 姓名： 年龄： 体重： kg 职业： 人流史：无/有 次 诊断： 拟施麻醉：非插管全麻 拟实施手术：人流/清宫/钳刮/取环 重大疾病： 无/有 已治愈：否/是 近期感冒：否/是 天 已禁食：否/是 h ASA 分级： 级 药物过敏史：无/有 长期服药史：无/有 麻醉 医生： 麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因 素，可能发生以下并发症： 1、 根据麻醉操作常规，按照《中 华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。 2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸 甚至窒息危及生命。 麻醉过程 3、 麻醉过程中，发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。 中可能发 4、 某些麻醉药可引起精神失常。 生的意外 5、 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。 及并发症 6、加入意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。 7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。 8、 在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生 的费用由患方承担，怒不另行通知。 患方意见 上述情况已知晓， 同意实施麻醉。 患方签名： 代理人签名： 与患者关系： 时间： 年 月 日 时 分 术前 BP、HR、SPO2： 术后 BP、HR、 SPO2： 麻醉开始： 麻醉结束： 苏醒时间： 可否离院：可/否 离院时：ALDRETE 分 麻醉用药 芬太尼： ug、瑞芬太尼： ug、丙泊酚： mg 、氯胺酮： mg 、其他： 麻醉意外或并发症：无/ 有 处理措施： 注意事项 1、 无重大基础疾病。 2、 术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。 3、 术前禁食 6 小时，禁饮 4 小时 4、 术毕须留院观察至少 20 分钟，并 由具备完全行事能力的成年人陪伴离院 5、 麻醉结束后 2 小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作 离院标准 1 、 生 命 体征正常、平稳：2、神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时 间、地点）： 3、能穿衣、避让和独立行走： 4、无恶心、呕吐： 5、无剧烈疼痛、出血。 Aldrete 包括活动力、呼吸、循环、意 识血氧饱和度等五项，每项最高 2 分，离院时应≥9 分 评 分 标 准