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学生离京申请 个人情况统计 姓 名 班 级 家庭电话 手 机 离京去向 离京时间 自_____月_____日 至_____月_____日 交通方式 我保证：在往返北京时乘坐正规的交通工具，保证自身安全；在离京期间遵守各种规章制度，不参与非法集会、游行，不到通风差的人员密集处；按时回京返校。在离校期间的人身安全全部由我个人负责。 申请人签字： 年 月 日 学院反馈意见 同意请假离京，请注意安全，按时返校。请家长在本回执上签字并留下联系方式 ,返校时由学生带回销假。如发现伪造作弊现象,将按学校有关规定严肃处理! 家长签字处：_____________________