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便秘患者生活质量问卷 便秘患者生活质量问卷 PAGE/NUMPAGES 便秘患者生活质量问卷 便秘患者生活质量问卷 卷在去的两周内便秘症状您平常生活所造成的影响， 每条 只能1个答案。 以下量表完成共用了多少？ 分 一 有 一 比 非 以下与便秘的症状有关。去2周中，下面症状 点 一 般 常 也 点 的重程度或度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 1. 感觉腹? □ □ □ □ □ 2. 感觉身体重? □ □ □ □ □ 没 有 有 多 以下关于便秘与平常生活。去 2周中，有多少 有 点 些 数 是 ?? 1 2 3 4 5 3. 感觉身体不愉快? □ □ □ □ □ 4. 感觉要大便但解不出来? □ □ □ □ □ 5. 与他人在一起感觉不自在? □ □ □ □ □ 6. 因便秘，吃得越来越少? □ □ □ □ □ 一 有 一 比 非 以下关于便秘与平常生活。去 2周中，下面 点 一 般 常 也 点 的重程度或度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 7. 必关心吃什么? □ □ □ □ □ 8. 食欲下降? □ □ □ □ □ 9. 担忧不能够随意食品（如在朋友家）? □ □ □ □ □ 10. 出在外，因在生太感觉不自在 ? □ □ □ □ □ 11. 出在外，因繁去生感觉不自在? □ □ □ □ □ 12. 是担忧改生活（如旅行、出等） ? □ □ □ □ □ 没 有 有 多 下面与便秘的感有关。去 2周内，下面症状 有 点 些 数 是 出的率 1 2 3 4 5 13. 感觉躁易怒? □ □ □ □ □ 14. 感觉不安? □ □ □ □ □ 15. 是困? □ □ □ □ □ 16. 感觉? □ □ □ □ □ 17. 感觉没有自信? □ □ □ □ □ 18. 感觉自己完好受便秘控制，不能够为非作歹? □ □ □ □ □ 一 有 一 比 非 下面与便秘的感有关。去 2周内，下面 点 一 般 常 也 点 的重程度或度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 19. 不知道什么候能排便而担忧 ? □ □ □ □ □ 20. 担忧不能够排便? □ □ □ □ □ 21. 因不排便而影响生活? □ □ □ □ □ 没 有 有 多 以下关于便秘与平常生活。去 2周中，下面症 有 点 些 数 是 状出的率?? 1 2 3 4 5 22. 担忧情况会越来越糟? □ □ □ □ □ 23. 感觉身体不能够正常工作? □ □ □ □ □ 24. 大便次数比想象的要少? □ □ □ □ □ 一 有 一 比 非 下面关于意度。在去的2周内，下面的 点 一 般 常 也 点 重程度或度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 25. 大便次数意? □ □ □ □ □ 26. 大便律意? □ □ □ □ □ 27. 食品子的意? □ □ □ □ □ 28. 过去治意? □ □ □ □ □