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表116清水混凝土模板制作检验批质量验收记录 编号：010101061404 单位（子单位）工程名称 主、辅控楼 分部（子分部） 工程名称 基础工程 分项工程名称 室内沟道 施工单位 项目经理 XXX 检验批容量 模板制作20件 分包单位 XXX 分包单位 项目经理 XXX 检验批部位 电缆沟 施工依据 设计图纸及规范 验收依据 《清水混凝土应用技术规程》JGJ 169-2009 验收项目 设计要求及规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果 主控项目 1 模板分块设计 应符合JGJ 169的规定 最小：3 实际：3 抽查3组，合格3组。 100% 2 原材料控制 应符合JGJ 169的规定 最小：3 实际：3 抽查3组，合格3组。 100% 3 模板结构强度 牢固稳定，拼缝应严密，规格尺寸应准确 最小：3 实际：3 抽查3组，合格3组。 100% 一般项目 1 模板高度 普通清水混凝土 ±2 最小：全 实际：全 检查全数 合格 2 模板宽度 普通清水混凝土 ±1 最小：全 实际：全 检查全数 合格 3 整块模板对角线 普通清水混凝土 ≤3 最小：全 实际：全 检查全数 合格 4 单块板面对角线 普通清水混凝土 ≤3 最小：全 实际：全 检查全数 合格 5 板面平整度 普通清水混凝土 ≤3 最小：全 实际：全 检查全数 合格 6 边肋平整度 普通清水混凝土 ≤2 最小：全 实际：全 检查全数 合格 7 相邻面板拼缝高低差 普通清水混凝土 ≤1 最小：全 实际：全 检查全数 合格 8 相邻面板拼缝间隙 普通清水混凝土 ≤0.8 最小：全 实际：全 检查全数 合格 9 连接孔中心距 普通清水混凝土 ±1 最小：全 实际：全 检查全数 合格 10 边框连接孔与面板距离 普通清水混凝土 ±0.5 最小：全 实际：全 检查全数 合格 施工单位 检查结果 班组长： 分包单位项目质检员： 项目部质检员： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 填表说明 1、检验批容量填写:在同一检验批内，构件数为容量。 2、最小/实际检查数量栏中,实际检查数量：实际检查数量按实填写,最小数量填写：填写前款中容量的10%且不少于5个或GB50300-2013第3.0.9条的规定。 检验批最小抽样容量 检验批的容量 最小抽样容量 检验批的容量 最小抽样容量 2~15 16~25 26~90 91~150 2 3 5 8 151~280 281~500 501~1200 1201~3200 12 20 32 50 3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。