乳腺癌指南解读.pptVIP

* 单周方案 VS 3周方案 * * * * * * * * * * 疗效主要在10年之后显现 * * 15年后乳腺癌累计死亡率 绝对获益2.8% 而子宫内膜癌累计死亡率 升高0.2% * * 非甾体---阿那曲唑、来曲唑，甾体---依西美坦 子宫内膜厚度5mm,基本可排除恶性；大于5mm，尤其是大于8mm，建议行分段诊刮。 * * * * 辅助联合靶向（曲妥珠单抗+拉帕替尼）DFS并无获益；但新辅助联合靶向pCR率更高。 * * N9831研究：明确了心脏毒性的潜在危险因素 有关的：年龄50，EF在正常低值，高血压 无关的：糖尿病、左胸壁放疗、吸烟、心脏病家族史、服用降脂药 特别注意年龄50而且EF在正常低值 * 姑息内分泌治疗 内分泌原则： 1、尽量不重复辅助或一线用药； 2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选AI类； 3、AI失败，可选另一类AI（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮； 4、未用过他莫昔芬，可试用； 5、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。 绝经前选他莫昔芬（AI类无效），绝经后首选AI类（他莫昔芬效果不如AI类）。 第六十三页，共六十五页，2022年，8月28日 姑息化疗 晚期乳腺癌化疗选择： 1、未用过A和T患者，首选AT方案。 2、A失败患者，选GT或XT方案。 3、T失败患者，选GP（尤其适合于三阴乳腺癌、肝转移）、NP、 NX（体质差患者可选用）方案。 无证据表明联合用药优于单药序贯。故发展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻的患者选联合化疗，否则考虑单药化疗。 维持治疗可考虑药物：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、VP-16、内分泌、靶向。 Hu，et al. Lancet Oncol 2015; 16: 436–46 第六十四页，共六十五页，2022年，8月28日 * 感谢大家观看 第六十五页，共六十五页，2022年，8月28日 * 绝大部分为早期乳腺癌，故手术和辅助治疗显得比较重要。初诊为晚期 + 部分病人术后复发转移，进入姑息治疗。 * * * * 要不要全乳放疗，要不要瘤床推量，要不要淋巴结引流区照射。2011年，内乳淋巴结放疗均为3类证据。 * * 鉴于这类患者绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退慢。 CALGB 9343研究总1994-1999共入组636例患者，中位随访12.6年！ PRIMEⅡ研究2003-2009来自4个国家76个中心，共1326例患者，中位随访5年！ 这类患者在我国估计少见。 * * 不同指南对低危的定义不完全一致，目前尚不推荐在临床试验以外，将部分乳腺短程放疗作为常规治疗。 * * 对在1976-1999入组的17个临床试验做的Meta分析 * * 研究1：瘤床推量可进一步提高局部控制率，降低局部复发率。 * * * * 可惜OS未作亚组分析 * * 研究2 * * * * 高危因素：年龄≤40-50岁，激素受体阴性，淋巴结清扫不彻底（10枚）或专业比例20%，Her-2阳性等。 综上所述：瘤床推量和淋巴结引流区放疗均无OS改善，只降低局部复发率。所以指南推荐时的证据级别只有2B类。 * * 2011年，内乳淋巴结放疗均为3类证据。 * * * * * * 研究1：OS---直接证据 * * 研究2：回顾性研究，局部复发率---间接证据（胸壁、锁骨上是最常见的复发部位，占所有复发部位的80%） * * 高危因素包括：三阴性乳腺癌、绝经前、直径2cm、切缘2mm、脉管侵犯 * * 二维放疗得到阴性结果。NCCN指南推荐可能基于有研究报道：1、三维放疗疗效未知。2、原发灶位于乳腺中央或内侧，pN-的患者内乳淋巴结转移率10%；原发灶位于乳腺中央或内侧，pN+的患者内乳淋巴结转移率约40%；原发灶位于乳腺外侧，pN+的患者内乳淋巴结转移率约25%。 * * 2011年版NCCN指南的局部复发高危患者包括：50岁以下，腋窝淋巴结阳性，脉管浸润，手术切缘接近肿瘤。 胸壁照射：高度怀疑有残留或复发的病灶区域可局部推量） 心脏平均受量要低于8Gy。 * * 研究1 * * 亚组分析 * * 研究2 * * * * * * * * 综上：激素受体阳性，都有辅助内分泌指征。直径大于0.5cm或N1mi都有辅助化疗指征（Her-2+需加曲妥珠单抗，并且指征可放宽到所有普通组织学类型的侵袭性乳腺癌术后患者），只是证据级别不一