特殊使用级抗菌药物申请单.docxVIP

某某骨科医院 特殊使用级抗菌药物申请单 申请时间： 基本情况诊 断 用药目的  科别： 病区： 患者姓名 住院号： 1、 2、 3、 □治疗 □预防 过 敏 史 □青霉素类 □头孢菌素类 □β-内酰胺酶抑制剂 □氨基糖苷类 □四环素类 □大环内酯类 □喹诺酮类 □磺胺类 □其他 部位： 寒战： □有 □无 感染情况 T:_ ℃ 院内获得性感染：□是 □否 白细胞WBC: ×109/L 中性粒细胞（NEUT%） % □高龄 □有影响感染治疗的基础疾病 □90 天内用过抗菌药物 其他情况 特殊情况： 病原学检查 □已做 结 果 □ 检 出 ： 菌  敏感药物： □未做 □未检出 药物通用名称： 药物品种 选择理由： 使用方法□st□po□qd□im□bid□iv□tid 使用方法 □st □po □qd □im □bid □iv □tid □iv drip □qid 其他： 使用时间 □24h □48h □72h □96h □5 天 □≥6 天 申请医师 专家组 审核意见 医师签名： 意见： 申请医师签字： 药学部主任签字： 日期： 注： 请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因； 请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱； 紧急情况下需越级使用的，不得超过1 日用量。