强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案.docxVIP

附件 1： 专科诊疗方案 强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案 一、定 义 强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。发病年龄多在 20-30 岁，青年男性多见，男女比例约为 5： 1。16 岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。 强直性脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“尪痹”、“骨痹”、“肾痹”等。1997 年中国国家标准《中医病症治法术语》将其归属于“脊痹”，焦树德教授将其成为“大偻”。 二、诊 断 （一）疾病诊断 中医诊断标准：参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》中关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。 凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下者)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随，形体赢：或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。 西医诊断标准：参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。 临床标准 ①腰痛、僵直 3 个月以上，活动改善，休息无改善。 ②腰椎额状面和矢状面活动受限。 ③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(5cm)。 放射学标准 双侧骶髂关节炎≥2 级或单侧骶髂关节炎 3--4 级。 分级 ①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少 1 项临床标准； ②可能强直性脊柱炎：符合 3 项临床标准；符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。 （二）证候诊断 肾虚督寒，风寒侵袭证 腰骶、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵硬不舒，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或腻，脉多沉迟或细弱。 肾虚督热，湿瘀互结证 腰骶、脊背、臀酸痛，沉重、僵硬不适，夜间尤甚，晨僵明显， 或伴膝、踝等关节红肿热疼，脊柱强直变形。发热，口苦，小便黄， 大便干。苔黄腻，脉沉滑、弦滑或涩。 肾虚督空，肝肾不足证 腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势绵绵。伴见四肢酸软乏力，肌肉萎缩，双目干涩，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不温，尿频便溏，遗精阳痿。舌质红，苔白，脉沉细。 三、检 查 （一）普通常规检查 血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血钙磷，血离子，乙肝六项（经济条件差者可只查 HbsAg），心电图，胸部正侧位相，腹部 B超等。 （二）免疫学检查 血沉，C 反应蛋白、补体 C3C4、免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，ANA+ENA七项等。 （三）专项检查 HLA-B27（若既往曾查 HLA-B27 为阴性时，可查 HLA-AB 分型，但 此为自费项目）、骶髂关节CT、双髋关节CT、腰椎＋股骨骨密度、腰椎正侧位相。 若腰椎＋股骨骨密度为骨密度低或骨质疏松，需进一步查血BALP、CICP、CTX，血清骨钙素、降钙素，血iPTH，尿Dpd，尿Ca、尿Cr 等。 四、中医治疗方案 （一）辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂） 1.肾虚督寒，风寒侵袭证 治 法：益肾强督，祛寒除湿方 药：益肾强督I 号方加减 狗脊 25-40 克、熟地 15-20 克、制附片 9-12 克、鹿角霜 9-12 克、骨碎补 15-20 克、杜仲 15-20 克、桂枝 9-15 克、白芍 9-15 克、知母 9-15 克、独活 9-12 克、羌活 9-15 克、续断 15-20 克、防风 9-12 克、威灵仙 9-15 克、川牛膝 9-15 克、炙山甲 6-15 克 加 减：寒甚痛重不移者，加制川乌 3 克、制草乌 3 克，仙灵脾 9-15 克，七厘散 1/3 管随汤药冲服；畏寒重并伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄3-9 克，加干姜 5-9 克；关节沉痛僵重伴肿胀、舌苔白厚腻者，去熟地，加生苡米30-40 克、炒白芥子3-6 克；久病关节僵直不能行走或腰脊坚硬如石者，可加透骨草 10-15 克、伸筋草 15-30 克、泽兰 15-20 克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青风藤15-30 克、海风藤15-20 克、鸡血藤15-30 克、石楠藤15-20 克；心烦易怒、胸锁关节、胸肋关节疼痛，或有腹股沟处、臀 部深处疼痛，或有双目干涩疼痛，邪及肝肺者，加香附 9-12 克、苏 梗 9-12 克、姜黄 9-12 克、枳壳 9-12 克；大便溏稀者可去或减少川牛膝用量，加白术9-12 克，并以焦、炒为宜，加补骨脂9-15 克；关节肿痛兼有积液，活动受限甚者可加茯苓 15-30 克、猪苓 15-30 克、泽兰 10-15 克、泽泻 15-20 克、车前子（包煎）10-1