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钢筋机械连接检验委托书 检验检测单位 委托编号 （检测方填写） 委托单位 （委托方填写） 试验编号 （检测方填写） 建设单位 （委托方填写） 样品名称 钢筋机械连接 施工单位 （委托方填写） 样品数量 3根 监理单位 （委托方填写） 样品状态 （检测方填写） 工程名称 （委托方填写） 委托日期 （委托方填写，送检当天） 报告交付日期 / 检验类别 委托检验 工程部位 （委托方填写） 评定标准 □JGJ 107-2016 QGB 55008-2012 检测标准 JGJ 107-2016 检测工程 □抗拉强度□剩余变形 样品详情描述（样 规格种 类、生产批号、代 焊接人及 证崔鹏等） 生产厂家：（委托方填与）原材报告编号：（委托方填与） 规格型号：（委托方填写）接头类型：（委托方填写） 炉批号：（委托方填写）接头等级：（委托方填写） 代表批量（个）：（委托方填写，工艺的不需要写） 工程地点：（委托方填写） 操作人：（委托方填写） 操作人证号：（委托方填写） 样品处置方式 （）检毕取回（V）自行处理 取样人（签章） （手签） 见证人（签章） （手签） 委托人 （手签） 委托人 （委托方填写） 收样人 （检测方填写） 收样人 说明 .委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承当相应责任。 .对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。