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XXXXXX实验安全风险评估表 一、实验基本信息 实验名称 实验类别 □化学类、口生物类、口辐射类、□机电类、口特种设备类、口其他类 工程负责人 联系 实验室安全 负责人 联系 所在部门名 称 实验室地点 二、实验概况 （简要描述实验原理、实验步骤、所用试剂或材料、设备等，可附实验方案） 三、实验涉及的危险源 危险源种类 口化学安全口辐射安全口特种设备安全口机电安全 口电气安全口生物安全口激光安全口其他 四、主要危险源或有害因素 序号 危险源或有害 因素 危险特性 数量 其他说明 （根据实验内容，从拟使用的实验材料或试剂、仪器/设备（含特种设备）、实验操作步 骤、实验室环境条件、防护措施、教育培训及准入、应急预案及演练，以及规章制度等方 面查找，列出具体清单，如清单数量较多，可单独附表说明） 五、安全风险分析1.实验过程中是否有爆炸、火灾、腐蚀、中毒风险、产生危险废弃物等 （根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响） 六、拟采取的防护和应急措施七、实验和实验工程风险等级 口重大风险（一级）口较大风险（二级）口一般风险（三级）口低风险（四级） （专家人数不低于3人，必要时可以邀请安全、应急领域专家或相 评估专家意见似工程经验的专家进行评估）签名：—年 月曰 实验和实验工程负责人意见 实验和实验工程负 责人意见 意见: