匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)与评分方法.pdfVIP

匹茨堡睡眠质量指数量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI） 姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________感谢阅读 评定日期：__________ 第___次评定 编号:_____ 临床诊断：____________感谢阅读 填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多谢谢阅读 数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。感谢阅读 1。 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____精品文档放心下载 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟）才能入睡？多少分钟____________精品文档放心下载 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____ __ ______精品文档放心下载 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________感谢阅读 ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答,打 “√”感谢阅读 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好: （a)不能在30 分钟内入睡： 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 （） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ) （b）在晚上睡眠中醒来或早醒：谢谢阅读 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 （) 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） (c）晚上有无起床上洗手间：谢谢阅读 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 （） 每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上( ） （d）不舒服的呼吸：感谢阅读 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上（ ） （e）大声咳嗽或打鼾声：精品文档放心下载 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 （） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （f）感到寒冷：感谢阅读 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 （） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （g)感到太热：谢谢阅读 过去一个月没有 （） 每周平均不足一个晚上 （） 每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上（ ) （h）做不好的梦：精品文档放心下载 过去一个月没有 ( ） 每周平均不足一个晚上 ( ）谢谢阅读 每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上（ ）谢谢阅读 （i）出现疼痛: 过去一个月没有 （) 每周平均不足一个晚上 ( ）感谢阅读 每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上（ ）精品文档放心下载 （j）其他原因，请描述:_______________________________________感谢阅读 过去一个月没有 ( ） 每周平均不足一个晚上 ( ）精品文档放心下载 每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上（ ）感谢阅读 6。 你对过去一个月总睡眠质量评分：