慢性肾脏疾病CKD新收案病患基本资料与病史记录表990301新增.docxVIP

PAGE PAGE 10 附表 2-1（適用 P3402C）(院備查用 ) 慢性腎臟疾病（CKD）新收案病患基本資與病史記表 有星號*者為必填項目，其餘項目可依醫院所能勾選 I. 病患基本資： CKD 病患編號： - (TSN 透析院所代號-水號 ) *基本資：登日期： 月 日 *姓名： 病號碼： *身份證字號： *生日： 月 日 *性別：男、 血型：A、B、AB、O、未驗 婚姻：已婚、未婚、婚、喪偶、分居、同居、未明 宗教信仰： 教育程：無、小學、國中、高中（職） 、大專（學）以上 職業：軍、公、教、農、、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他： 溝通語言：國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他： 主要經濟源：獨自主、父母、配偶、子、手足、政府、朋友 *目前居住地： 電話： *縣市： *區鄉市鎮： 村： 街： 病史記： 段巷號： *本院開始 CKD 治日期： 月 日 主治醫師： *原發病大 ： （請照腎臟醫學會透析軟體疾病分表） *原發病細： *其他： *發現至今史：時間： 周； 月； 病患腎臟疾病病史：(可複選) （A）過去病史： *（1）如何發現自己有腎臟病？ 因出現同之症就醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 知道 因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 知道