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班级学生心理健康状况汇总表 班级： 人数 ： 上报日期： 年 月 日 填报人： 班主任意见： 班级 整体 情况 需要特别关心的学生及其原因 姓名 性别 学号 校内住址 联系电话 主要问题及表现 意见建议 备注 注：该表以班级为单位，每月底完成。填完的表一式两份，一份由填表人留底，一份交教学系辅导员汇总备案。