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“留守儿童之家”管理者心理健康教育专题培训项目 潜在参训人员调查问卷 市县： 学校： 姓名： 老师：您好！ 本调查问卷为匿名形式，旨在认识参加本次“留守儿童之家”管理者的一些情况，调 查为结了果圆仅满作完为成培这训次管培理训、活考动评，的希资望料您，能不如涉实及填对写你本个问人卷及，单请位务的必具于体1评1 价月，2请2 你日不前要将有任 何顾虑。请你依据自己的实际情况照实填写。填写时如遇选择，在相应选项上打勾即可， 调查问卷及作业发至。 真诚地感谢你的支持！ 一、你的根本情况 性别：①男 ②女 年龄：①20 一 29 岁 ②30 一 39 岁 ③40 一 45 岁 教龄：①1 一 5 年 ②6 一 10 年 ③11 一 15 年 ④16 一 20 年 ⑤21 年以上 学历：①中师、中专 ②大专 ③本科 ④研究生 职称：①中（小）学三级 ②中（小）学二级 ③中（小）学一级 ④中（小）学高级 ⑤中 （小）学特级 二、关于培训的调查（能够多选） 1、 下列是你参加这次培训的可能目标，请选择与你情况相符的目标，并按重要性排序： ① 自身进展 ② 学生进展 ③ 工作进步 ④ 晋级升职 ⑤ 获得福利 ⑥ 完成任务 2、 你参加培训最希望达到的目的是 ① 更新学科基础学问和学科前沿学问 ② 提升专业水平 ③提升教育理论水平 ④提升教育教学能力 ⑤提升教育科研能力 3、 你参加培训最迫切需要开设的培训内容是 ① 心理健康教育理论 ② 心理咨询与辅导技能 ③ 科研方式 ④ 学科学问 ⑤ 管理技能 ⑥ 多媒体教学水平 4、 参加培训，你认为最好的形式是 ① 专家讲座 ② 观摩示范课 ③ 理论学习 ④ 阅历沟通 ⑤ 课题研究 ⑥ 参观考察 ⑦ 小组辩论 ⑧ 案例分析 ⑨ 其它 5、你认为培训者最重要的是 ① 讲课幽默风趣，有吸引力 ②理论功底深厚 ③ 能理论联系实践 ④ 擅于与学员沟通 ⑤教学能力强 ⑥其它（请说明）： 6、你认为目前影响自己业务素养提升的主要原因是 ① 学科基础不牢 ②进修学习不够 ③ 教育科研缺乏 ④ 学校管理者不重视 ⑤家庭的拖累 ⑥教学资源缺乏 ⑦其它 三、关于心理健康业务情况的调查 1、你对心理健康教育课程认识情况如何？ ①不知 ②仅有所耳闻 ③有所认识 ④比较认识 ⑤格外认识 2、你在进行心理健康教育工作方面的情况如何？ ①从未进行 ② 在课堂教学中有所穿插 ③进行过系统的心理健康教育 3、你目前与心理健康教育工作的关系是 ①无关系 ②心理健康教育工作爱好者 ③学校兼职工作者 ④学校专职工作者 4、你在接受心理健康教育相关的培训方面的情况如何？ ①在国内专业机构学习过相关的理论课程 ②接受过自我分析或自我体验 ③在国外的专业机构学习或进修 ④参加过由国内单位举办的系统连续培训项目（即在几年中连续多次进行的培训项目） ⑤参加过由国外单位举办的系统连续培训项目 ⑥参加短期培训班 ⑦接受过专业人员督导 ⑧其他（请写出） 5、你从事心理治疗或咨询工作的时间： 年 6、你在选择使用某种心理健康服务的方式时，以下因素对你的选择有多少影响？在相应栏目下划√。 因 素 因 素 对你选择使用何种方式有多大影响 有肯定影 影响很 有决定性影 没什么影响 响 大 响 ①接受服务的对象反馈好 ②）有利于双方关系的建立 ②）有利于双方关系的建立 ③操作简单明确 ④易于来访者理解 ⑤自己接受过较多该方式的 培训 ⑥服务对象的特点（年龄、 受教育程度、个人偏好等） ⑦服务对象的经济状况 ⑧要应对的问题的类别 ⑨要应对的问题的严峻程度 ⑩服务的不同阶段 7、你开展心理健康教育的方式是 ①课堂教学 ②专家讲座 ③团体辅导 ④户外心理拓展训练 ⑤现场心理测量与咨询 ⑥制作宣扬栏或心理健康报等宣扬方式 ⑦发动受教育者自主举办各种心理健康讲坛、沙龙等 ⑧其他 8、在专业工作上遇到困难，你会（可多选） ①向学校领导求助 ②向本校心理教师求助 ③向外校心理教师求助 ④向上级业务部门求助 ⑤其他 9、你每周接待咨询的值班时间 ①未接待过 1 小时以下 ②1－3 小时 ③3－5 小时 ④5 小时以上 10 你获得心理咨询师资格证书情况。 ①心理咨询师三级 ②心理咨询师二级 ③未获得心理咨询师资格证 ④获得其他资格证 四、你单位心理健康教育进行情况 1、学校领导对你心理健康教育工作的支持情况 ①格外支持 ②比较支持 ③不太支持 ④很不支持 2、你所在学校心理教师的人数 专职：①4 个及以上 ②3 个 ③2 个 兼职：①4 个及以上 ②3 个 ③2 个 3、学校心理咨询室的建设情况 ④1 个 ⑤0 个 ④1 个 ⑤0 个 ①．很好，功能齐全 ②较好，功能根本齐全 ③．不太好，有时会影响咨询效果 ④很差（或没有特意的心理咨询室） ⑤没 有 4、你们学校拥有心理咨询室的