冠心病麻醉处理的若干问题.ppt

Swan-Ganz导管监测心肌缺血 Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作 Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化 Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血 Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血 第三十页，共四十六页，2022年，8月28日 Van Daele比较PCWP监测与ECG和TEE监测 TEE显示心肌缺血，10％出现PCWP升高 大部分ECG显示心肌缺血，PCWP变化不明显 如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性 第三十一页，共四十六页，2022年，8月28日 食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA 完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia） 第三十二页，共四十六页，2022年，8月28日 PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱 心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法 TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等 第三十三页，共四十六页，2022年，8月28日 关于冠心病麻醉处理的若干问题 第一页，共四十六页，2022年，8月28日 冠心病人的麻醉前用药 第二页，共四十六页，2022年，8月28日 理想的麻醉前用药应使病人 入室呈瞌睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 第三页，共四十六页，2022年，8月28日 麻醉前用药处方： 适量的镇静或安定药 参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 第四页，共四十六页，2022年，8月28日 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 第五页，共四十六页，2022年，8月28日 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 第六页，共四十六页，2022年，8月28日 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 第七页，共四十六页，2022年，8月28日 β—阻滞药、钙通道阻滞药的注意事项 术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量、心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药 第八页，共四十六页，2022年，8月28日 β—阻滞药的药物选择 美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著 阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 第九页，共四十六页，2022年，8月28日 钙通道阻滞药的药物选择 尼菲地平不适于单独作麻醉前用药 地尔硫卓为首选药物，但应注意剂量个体化 第十页，共四十六页，2022年，8月28日 冠心病人围术期循环动力学的管理 第十一页，共四十六页，2022年，8月28日 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 第十二页，共四十六页，2022年，8月28日 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： 心肌氧耗的影响因素： 心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 心率 第十三页，共四十六页，2022年，8月28日 围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快 心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快（