心理咨询师表格1.pdf

来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏， 因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓 性别： 年龄： 民族 婚姻状况 名： 现住地： 职业： 学历： 籍贯： 通讯地址 电话 来访原因（详细内容） 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日 时间 期 咨询师初诊接待记录表（首次） 姓名：姓名： 性别： 年龄： 编号： 日期： 来访者对其不适的主观描述（S） 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P） 咨询师签字： 第（）次咨询记录表 来访者姓名： 日期： 会谈次数 编号： 07. 是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题 咨询师本次咨询的感触及内心活动 会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话） 2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （ 第 次 咨询 您的编号是 ： ） 心 理 咨 询 协 议 1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进 行。 2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3. 咨询时间从___年___月___ 日起算，咨询地点_________。每次咨询____分 钟，每周咨询___次。 4. _____年_____月_____ 日收到来访者咨询预付款______元， 可以咨询____ 次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元 收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约 时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前 24 小时通知， 否则该次咨询时间将按标准收费。 7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询 时间,该次咨询仍按标准收费 。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变 或取消已经预约好的咨询时间,必须提前 24 小时通知求询者。 8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所 叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术 交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持 保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止 咨询协议。剩余费用按第 4 条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：