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中心静脉置管术 长征医院急救科 袁郑 概 念中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输液途径，为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。适应症治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 g.其它（各种介入治疗）监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药相对禁忌症血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿局部皮肤感染者应另选穿刺部位广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 不合作，燥动不安病人特别提醒注意危重病人急性左心衰肝病病人血小板减少者肝素化及凝血机制异常者穿刺置管途径常用锁骨下静脉颈内静脉可选用贵要静脉颈外静脉股静脉颈内静脉穿刺置管术● 解剖特征 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉 的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎 静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉选择RIJV穿刺优于LIJVa. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿 刺 法 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）经皮颈内静脉置管术穿刺定位标志前路法定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指(约3~5cm) b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端低位中央进路若遇肥胖、短颈或小儿，胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1 ~ 1.5cm进针。针干与中线平行，针尖指向足端，与皮肤呈30°~ 45°，一般进针2 ~ 3cm即可进入颈内静脉；若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为 进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。中路优势此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少。此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。 ● 操作方法物品准备a.静脉穿刺包b.深静脉套管c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d,.肝素稀释液:（肝素15－20mg 加入100ml生理盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中）体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° 消毒、铺巾 局麻定位 a. 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度（助手）穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行● 注意事项进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 掌握多种进路 a.