难治性哮喘的诊断与治疗.pptVIP

8、 特应性哮喘： 特应症(Atopy)患者作过敏原皮试时往往对多种过敏原均呈阳性反应。这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。 近年来的研究注意到β2受体的遗传具有多态性(Polymorphyizm)，重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有高频率的Glyl6，即l6位的精氨酸(Arg)被甘氨酸(Gly)替换的几率较多。 频率：样本的实际发生率。在相同条件下，重复试验N次，其中随机事件A出现了M次，那么事件A发生的频率为f(A)=M/N。 遗传：生命有机体在生殖过程中表现出来的亲子代之间的相似现象。 心理压力可加重哮喘. Enfumosa研究发现精神压力是男性患者重要的诱因，虽然心理干预有效，但很难将它与社会经济地位、饮酒和其他因素严格区分开。 9、精神因素： 心理压力：人们生活中的各种刺激事件和内在要求在心理上所构成的困惑或威胁，表现为身心紧张或不适。 难治性哮喘的病理到目前为止仍未完全清楚，没有更多的证据表明难治性哮喘为轻度哮喘的病理扩展。 因难治性哮喘类型较多，临床表现不同，它们的病理特点也非常不一样。归纳一下有四种观点。 六、难治性哮喘的病理 1 难治性哮喘为轻中度哮喘的延续 死于哮喘持续状态的患者活检结果显示气道内大量Th2淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润。部分激素抵抗型哮喘患者支气管粘膜活检及支气管肺泡灌洗液研究表明嗜酸粒细胞及Th2型细胞因子如IL-4,IL-5明显增加，但激素治疗并不能降低它们的水平。 可能的原因为激素与受体的亲和力下降，活性低的糖皮质激素β受体上调及激素与核转录因子的结合力减弱。 细胞：是一切生物的形态结构和功能活动的基本单位；是构成生物有机体的基本结构单位；是代谢与功能的基本单位；是生物有机体生长发育的基本单位；是遗传的基本单位。 细胞因子：是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经剌激而合成、分泌的一类具有生物学效应的小分子蛋白物质的总称。CK能调节白细胞生理功能、介导炎症反应、参与免疫应答和组织修复等，是除免疫球蛋白和补体之外的又一类免疫分子。 难治性哮喘对激素反应差的另一种解释为气道内存在不同的炎症过程。因为难治性哮喘患者与轻度发作哮喘相比气道内有大量的中性粒细胞浸润，死于哮喘持续状态患者气道内也有大量中性粒细胞浸润。 急诊室哮喘持续状态患者痰标本及机械通气的重症哮喘患者BALF的分析均表明中性粒细胞是重症哮喘的最重要炎症细胞。中性粒细胞能产生基质转移蛋白酶和氧自由基影响气道的结构和功能。事实上激素能延长中性粒细胞的存活和抑制其凋亡。 2、难治性哮喘与轻度哮喘炎症不相同 哮喘持续状态：严重的哮喘发作持续24小时以上者。 哮喘持续状态：严重的哮喘发作持续24小时以上者。 3、难治性哮喘气道结构重塑 导致不可逆阻塞 难治性哮喘患者的气道重塑主要包括气道平滑肌增生、基底膜增厚、腺体形成、上皮变化、血管形成和细胞外基质蛋白数量和分布异常等，其中前两者最为重要。 气道粘膜下细胞转移生长因子β表达也明显增加，而该因子与纤维化密切相关。 结构：群落中所有生物及其个体在空间的配置情况 生长因子：微生物生长不可缺少的微量的有机物（微量的一类调节微生物正常代谢所必需，但不能用简单的碳、氮源自行合成的有机物)。? 难治性哮喘的炎症可能累积更远端的小气道甚至肺泡。 吸入激素是否能达到这些地方值得怀疑。 4、难治性哮喘炎症分布和结构异常 1、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘? 对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性和(或)外周血嗜酸细胞数不高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。 七、难治性哮喘的处理程序 如果不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况。 应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。 2、该患者支气管哮喘的严重程度 能否解释他的所有的临床表现? 心力衰竭：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血功能受损而引起的一组综合症。 心力衰竭：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血功能受损而引起的一组综合症。 具有哮喘相关死亡高度危险的患者有严重哮喘发作需要接受插管和机械通气的病史;一年内因哮喘住院或急诊的病史;正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者;近来不使用ICS 的患者;过度依赖于SABA，尤其是那些一个月内使用超过  一瓶 SABA 的患者;具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包 括使用镇静药物的患者;过去存在不依从哮喘治疗计划情况的患者.