健康管理信息采集表.docxVIP

附件 3 健康管理信息采集表 时间： 年 月 日 健康排查（流行病学史筛查） 情 属于下面哪种情 21 天内国内 形 姓 中、高风险等 疫情重点地区 名 旅居 地（县 （市、区）） 28 天内境外 旅居地 （ 国 家 地区） 居住社区 21 天 内发生疫情 ①是 ②否 形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 是否解除医学隔离 观察 ①是 ②否 ③不属于 核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 健康监测（自考前 14 天起） 健康码 监测 ①红码 天数 日期 ②黄码 ③绿码  早体温 晚体温 是否有以下症状：① 如出现以上所列发热②乏力③咳嗽或 症状，