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picc拔管赞同书 picc拔管赞同书 PAGE / NUMPAGES picc拔管赞同书 河 北 医 科 大 学 附 属 X X 医 院 手术（操作）志愿书 一 患者姓名 __________ 性别 ______ 年纪 ______ 般 科室 __________ 病案号 ____________ 床号 ______ 项 拟行手术（操作）名称： PICC 拔掉志愿书 目 基于患者所患疾病，需实行本项操作，但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在必定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家眷见告，推行本项操作可能会以下状况： 1、 患者的血管痉挛或穿刺点瘢痕造成没法实行正常拔管操作，必需时静脉切开 风 拔管。 险 2、 血栓零落惹起栓塞。告 3、 导管折断。 知 4、 导管零落至心脏内。 假如不进行此项手术（操作） ，患者可能面对的风险是： 1、 导管折断， 2、 导管有关感染等。 医师署名： 日期： 手 经过医生详尽见告，我已充足认识病情及上述风险，并理解这是当前医学上 术 难以防止的风险。经仔细考虑，我志愿选择此项手术（操作） ，并有充足的思想 操 准备愿意肩负可能面对的风险。在此特申请并受权拜托石家庄安全医院为我实 作 行此项手术（操作） 。 志 患者署名： _________ 家眷署名： _________ 与患者关系： 愿 _________ 申 署名日期： __