医疗互助保障申请表.docxVIP

附件 1： 临安市在职职工医疗互助保障申请表（首期） 镇街、开发区，产业总工会（工会）： 档案号： 申请人姓名身份证号 申请人单位 性别 年龄 医保卡号电话 申请保障类型 住院津贴 困难补贴 住院天数 医疗总费用支出 （社险办确定） 大病医疗补助金额 符合医保开支个人自负医疗费 住院保障情况记录 镇街、开已初审，材料经核对齐全、 镇街、开 已初审，材料经核对齐全、 基层工会意见 已核查为参保对象。 发区、产 准确。 （盖章） 经办人： 业工会意 经办人： 年 月 日 见（盖章） 年 月 日 基本医保 元 元 报销金额 医疗困难 元 救助金额 元 元 附凭证 张 这是