2022食管胃底静脉曲张的治疗（全文）.docxVIP

2022食管胃底静脉曲张的治疗(全文) 摘要:食管胃底静脉曲张与食管胃底静脉曲张破裂出血 (esophageal-gastric variceal bleeding,EGVB)关系密切，后者是消 化科中较为常见且极为凶险的肝硬化并发症，正确且有效地治疗与预防食 管胃底静脉曲张尤为重要，其中最主要的手段即合理运用各类相关治疗方 式包括药物、内镜、介入等，不断发展的技术对医师及医疗机构提出了更 高的要求，不断学习、认识食管胃底静脉曲张，才能更加有效地针对其各 类表现早期辨别、预防、治疗。 关键词：食管胃底静脉曲张；内镜治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagealgastric variceal bleeding, EGVB)系肝硬化门脉高压最紧急、最常见的并发症，表现为静脉曲张性 上消化道出血(variceal upper gastrointestinal bleeding,VUGIB ) 。 作为消化系疾病中急重症之一，其在我国每年的发病率可达10%~15%, 2个月内病死率约10%~20%左右，首发未治疗患者中60%~70%会再发 出血[1]. 其参与的病理生理机制包括曲张静脉止血功能减退、肝功能减退引发凝血 功能下降、脾功能亢进引起的血小板数量下降等多方面因素，故EGVB的 发病往往具有出血量大、早发低血容量性休克、药物止血效果不佳、再发 出血率高、感染和肝功能衰竭率高等特点[2]。相较于非静脉曲张性上消化 道出血6%~10%的总体病死率而言，VUGIB的治疗任务重、难度大，近 些年来，在国内外学者专家共同努力下，EGVB治疗取得了较大发展。 1、发展历史 EGVB的治疗是系统化的，包括三腔两囊管压迫止血、药物止血、内镜治 疗、介入治疗即经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)外科手术等手段。其中，内镜治疗自20 世纪50年代以来经历了不断发展，主要包括内镜下曲张静脉套扎术 (endoscopic variceal ligation,EVL) 、内镜下曲张静脉硬化剂注射 (endoscopic injection sclerosis,EIS)和组织黏合剂等[3]。 依据具体曲张静脉部位，各类方法经历了各种循证学实践过程。对于食管 静脉曲张破裂出血的治疗，EVL相较于EIS,有更低的再出血率和并发症 以及更高的根除率，是多数情况下治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法 [1-2,4-5]。EVL自1986年由Stiegmann等[6]提出，将痔疮套扎装置不 断改良，使得食管静脉曲张破裂出血的治愈率自65%~71%提升至 90.4%~95.2%,再出血率降低至2.5%[7]。 对于胃静脉曲张破裂出血(GVB),其发生率要显著低于食管静脉曲张破 裂出血(EVB),占所有静脉曲张出血的10%~30%,然而，胃底静脉曲 法[9]。 张出血更凶险，病死率更高[2]。对于肝硬化急性静脉曲张破裂出血，既往 是否需早期行TIPS存在争议。肝静脉压力梯度hepatic venous pressure gradient,HVPG)是评估门脉压力水平的金标准，对食管胃底静脉曲张 破裂出血相关并发症发生和死亡等不良事件有较高的预测价值。我国指南 推荐TIPS适用于HVPG20 mmHg(1 mmHg=0 . 133 kPa)和肝功能 Child-Pugh B 、C级的高危EGVB患者[2]。 2、现状及发展 针对急性EGVB而言，目前有效的治疗措施及预防方案已发展至较为成熟 的阶段，主要概述如下。 急性食管静脉曲张破裂出血内镜治疗需结合必要急救措施、药物(血管活 性药物及抗生素)及内镜治疗。目前国内外常用内镜术式包括EVL及EIS, 前者有效控制活动性静脉曲张破裂出血成功率大于90%,系急性食管静脉 曲张破裂出血的首选内镜术式[8]。EIS是EVL无法开展时的潜在术式， Huang等[5]开展的一项队列研究发现EIS与EVL各类术后并发症概率大 致相似，EIS可能是较为经济的一项EVL补充手段，具体情况待进一步循 证探索。对于急性胃底静脉曲张破裂出血，使用组织黏合剂(如氰基丙烯 酸酯)可有效控制以及预防出血，被证实与其他内镜术式具有相似的止血 率，且再出血风险更低，是目前控制急性胃底静脉曲张破裂出血的首选方 为解决EIS的异位栓塞问题，Binmoeller等[10]于2011年应用超声内镜 (EUS)定位曲张静脉后加用组织胶注射(CYA),发现治疗胃底静脉曲张 破裂出血是安全且有效的,可以降低EIS异位栓塞的风险,Romero-Castro 等[11]随后行EUS引导下植入弹簧圈(ECA)加用CYA的方法，完善了 此类术式，随后Robles-Medran