重性精神疾病应急医疗处置记录单(2022版).docxVIP

表2-2重性精神疾病应急诊治处置记录单应急诊治处置单位： 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填你的证件号） 第一处置地点 汇报人 汇报时间 汇报途径 汇报人身份 （划J） 监护人亲属目击者 警察社区治理者其他 处置开始时间 处置结束时间 现场情况简要描述 （包含患者当时的表现、 人员财产损失、大致处置 过程等情况）  执行人员 精神科医师1: 精神科护士 1: 精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称：签字人： 处置缘由 （划 “「） ①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严 峻药物不良反响⑥其他情况： 主要处置措施 （划 “ J j ①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观 ③精神科紧急住院④会诊 ⑤其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自觉医治②爱护性医治③强制性医治 资料移交 ①精神科门诊②精神科住院部③基层诊治卫生机构 ④基层诊治卫生机构 处置效果 ①有效②局部有效③无效 处置对象来源 ① 当地常住，已经纳入重性精神疾病治理医治 ② 当地常住，没有纳入重性精神疾病治理医治 ③非本地常住居民 费用支付方法 ①自费②免费 填报人：填报时间：年 月日