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附表1: 建设工程水资源论证表 （A） 建设工程名称： 申请人（盖章）： 编制单位（盖章）： 编制时间：年月 七、承诺 我单位（个人）承诺： （一）我单位（个人）工程取退水不影响第三方取用水；如取退水对第三方取用水造成损失的，我单位（个人）自行与第三方协商解决，并承当相应的责任。 （二）制订节水措施方案，配套建设节水设施，履行节约用水的义务，确保节水水平符合水 资源管理政策要求。 （三）按照计量技术规范和当地水行政主管部门的要求，安装取用水计量设施，建立完善的 取用水计量体系，加强计量设施的日常维护，确保计量设施运行正常。 （四）服从当地水行政主管部门管理，按规定向水行政主管部门上报用水统计报表，缴纳水 资源费（税），积极配合水行政主管部门的口常监督管理。 （五）水行政主管部门要求的其他承诺： （六）本表提供的数据和结论真实有效，并对此负责。 以上各项承诺真实自愿，取水单位或个人将严格履行各项承诺和水行政主管部门的各项要求,确保取水、用水、节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求。 承诺单位（个人）（法人代表签章）： 填表说明 1、取用水管理专项整治行动整改涉及的以下工程可编制建设工程水资源论 证表(A)o 南方地区年取用地表水50万立方米以下，北方地区年取用地表水20 万立方米以下，以及日取用地下水100立方米以下的非高耗水、非高污染行业 自备水源的工业建设工程以及其他取水量较少且对周边影响较小的建设工程； 国家或地方投资主管部门或者其他有关部门批准建设的灌区供水工 程、农村供水工程、生态补水工程(河道外用水的)等建设工程，且实际建设 规模与投资主管部门或者其他有关部门审批的可行性研究报告、初步设计、竣 工验收等文件基本一致； 各省级水行政主管部门对建设工程水资源论证表适用范围及论证表 格式另有规定的，可从其规定。 2、论证表应当符合《建设工程水资源论证导那么》(GB/T 35580-2017)的基 本要求。 3、“一、工程概况”局部有关内容说明： 工程名称：申请取水的工程名称，应与工程主管部门审批、核准、 备案的工程名称一致。 建设规模：工业工程填写主要产品产量，农业工程填写灌溉面积； 自来水厂填写设计规模；引调水工程填写设计年引调水量。 建设地点：工程所在行政区，填写至乡镇、街道办。 建设期：工程投产或开始运行时间，施工建设所需的时间。 取水时间：工程开始取水的日期(含施工期)。 工程简介：简要介绍工程的基本情况，分析建设工程与国家产业准 入政策、行业开展规划等的相符合性。对于改、扩建工程，应说明已建工程情 况，内容包括：工程概况、取水许可情况(含取水许可证编号，批准取水水源、 水量及取退水口位置)、历年实际取用退水量情况、计量设施安装情况、用水 水平分析、节水和保护措施等。附工程简易位置示意图。 4、“二、用水合理性分析及节水评价”局部有关内容说明: 近年来用水情况：简述工程(工程)建成以来的用水情况，包括取 水用途、主要产品及产量、重点介绍近五年用水量变化情况。 主要用水环节：列举工程的主要用水环节(供水类的工程应说明供 水区域、供水对象)；说明工程主要用水环节用(耗)水量及设计参数，列出 水量平衡表。 主要用水指标：简要分析工程的单位用水指标，例如，单位产品用 水量、供水对象的用水定额等，并说明是否满足国家、地方以及行业的用水定 额要求。 节水评价：简要说明工程采用的用水节水工艺，评价工程节水水平， 分析其合理性和先进性。 5、“三、取水水源论证”局部有关内容说明： 取水水源情况。简要介绍工程取水水源有关情况，包括水源类型、 水源名称等。如取水水源与初建时不一致，请说明水源发生变化的原因。 取水地点：取水口所在的具体位置。取水水源为地表水的，填写取 水工程(设施)取水口所在行政区(写至村/社区)+江河/湖泊/水库名称+相 对位置，例如：*省*市*县*乡*村**河**段左/右岸；**水库坝上/坝下；**湖 **岸段；**工程**段；取水水源为地下水的，填写取水工程(设施)取水口所 在行政区(写至村/社区)。对于具有多个取水口(井)的，应逐个填写取水口 (井)地点。如取水地点与初建时不一致，请说明取水地点发生变化的原因。 设计最大取水能力：填写设计最大取水流量或设计日最大取水量。 取水水源论证的资料来源：说明论证采用的资料名称及资料来源。 可供水量及可靠性分析：简要分析计算取水水源的可供水量；简要 说明不同来水情况或不同补给条件下，取水水源能满足工程取水需求的可靠程 度。 取水口设置分析：取用地表水源的，简要说明取水口位置(含取水 口高程)的合理性；取用地下水水源的，说明地下水开采方案，包括取水目标 含水岩组、取水构筑物类型、开采量，并简要分析方案的合理性。 取水水质情况：简要评价取水水质状况及工程用水水质的保证程