结核性脑膜炎诊断治疗新进展.pptVIP

1.诊断 早期诊断及时治疗是决定愈后的关键。往往早期无典型的临床特征，脑CT检查特异性不强，易与其他脑膜炎混淆；结核菌素试验，在成人结脑多数为阴性，强阳性少见，所以给结脑早期诊断带来很大困难。为了减少误诊应注意： (1)寻找脑外的其它器官有无并发结核病。 (2)既往有无结核病以及抗结核用药史。 (3)应尽早行腰穿术，进行多项指标的检查。 (4) 脑内结核瘤型，表现脑内多发病灶，为急性血播所致。也可单发病灶，而临床上仅有癫痫发作或不明原因发生一只眼睛斜视或嗅觉异常等为首发症状。 脑脊液的常规、生化均可正常。此时只有脑CT或脑合磁检查才能发现脑内病变。 (5) 目前除脑脊液查到病原菌外，其他没有任何一种检测手段使阳性率达100%。况且，早期误诊率较高，因此根据综合判断，可先做出结脑的临床诊断，并尽早给于试验性治疗，以防止或减少其他并发症的出现，而失去治愈的时机。在治疗中仍可继续多项指标检测并观察治疗效果，以协助确诊。 结脑诊断要点： 密切的结核接触史及是否接种卡介苗； 有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶； 发病缓慢，具有结核中毒症状，伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。 脑脊液中ADA、γ-干扰素升高，抗结核抗体阳性及PCR检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要的依据。 （二）鉴别诊断 结脑应与以下疾病进行鉴别： 成人结脑的CSF改变与隐球菌性脑膜炎（隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病脑）、颅内肿瘤、脑弓形虫病相似，故是鉴别的重点 1.病毒性脑膜炎 ： 柯萨奇、埃可、流行性腮腺炎等病毒均可引起脑膜炎。起病多急骤且高热常伴肌痛、腹痛等，脑脊液中糖和氯化物不减低，蛋白常在100mg/dl以下.单纯疱疹性病毒性脑膜炎淋巴样细胞中可见到特征性显著的胞浆包涵体。病毒性脑膜炎一般2~3周后可康复，脑CT无异常所见。 脑弓形虫病是指弓形虫所致的中枢神经系统感染，可引起脑膜炎、脑炎、脑血管病变等损害 近年来发 病率逐年增高，与喜食烧烤肉类和养宠物密切相关。 在临床症状、脑CT及CSF实验室检查与结核性脑膜炎有许多相似之处 、无特征性，易误诊结脑。 脑弓形虫病误诊其他脑膜炎近年报道5-30例 ，不等 本病症状无特异性 ，轻者头痛、咳嗽、发热等，重者呕吐、嗜睡、癫痫。 重视询问病史 ，宠物接触史等 不要过度依赖头颅CT和CSF检查， 因为他们与结脑有相似之处 CSF查PCR、弓形虫滋养体和弓形虫抗体（血清抗体于感染后1-2周开始阳性，可持续多年）协助诊断 治疗：磺胺嘧啶钠 静脉每日100-150mg/kg 2.化脓性脑膜炎 由化脓性细菌引起，急性起病伴高热、寒战。脑脊液白细胞数明显增多可达（数千×10＾6）/L以上，且以中性粒细胞为主，糖降低较结脑更为明显，脑脊液涂片培养可找到致病菌。血象中白细胞也明显升高，身体可有化脓性感染灶，若系脑膜炎双球菌所致常见皮肤出血点，一般不难区分，若经不规则抗生素使用后致表现不典型，需注意鉴别。 3.新型隐球菌性脑膜炎 临床表现及脑脊液改变酷似结脑，与鸽有密切接触史、有长期应用抗生素和免疫抑制剂及糖皮质激素应提高警惕。隐球菌性脑膜炎也是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染之一．为排除隐球菌性脑膜炎，结脑患者应常规行脑脊液涂片墨汁染色．脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌抗原有很高的阳性率． ４.流行性乙型脑炎　秋季发病，急性起病，高热，神志障碍重，脑脊液化验改变轻是其特点。脑脊液细胞数轻度升高，糖和氯化物正常，蛋白质＜1g/ L有利于鉴别。 5.脑脓肿 继发于身体其他部位的化脓病灶，可出现定位体征，CT有助于诊断。 6.其他 如急性播散型脑脊髓炎：主要表现为发热、头痛，起病急，进展快，早期出现意识障碍、截瘫、括约肌功能障碍，而轻度脑脊液改变是其特征，应警惕本病。 脑囊虫有时也容易误诊：多以癫痫发作、精神障碍、颅压增高、脑脊液改变轻微为表现。脑CT对诊断有帮助，血清、脑脊液囊虫补体结合、酶联免疫吸附试验可确诊。 病名 结脑 隐脑 脑囊虫 病脑 脑肿瘤 病原体 结核杆菌 新型隐球菌 囊虫 病毒 肿瘤细胞 起病 多呈亚急性 ?多缓慢可呈亚急性 ?急性或进行性加重 多急骤 慢性 发热 较早低热 早期不明显 以后多不规则 38。C左右 高热 多无发热 颅神经受损 外展神经受累多见,脉络膜可见结核结节 视神经病变及乳头水肿多见 视乳头水肿,视力听力减退,感觉异常 少见 以外展神经为主 CSF细胞数 轻 中度增多≥500个/mm3 轻 中度增多200个