放疗后气管食管瘘的治疗.ppt

放疗后气管食管瘘的治疗 概述 气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性， 并可分为气管 - 食管瘘和支气管 - 食管瘘。引起后 天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌， 食管气管瘘是晚期食管癌 常见的严重并发症 ， 某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症， 预后极差 ，大多数病例在几周或几月内即死亡。 食管癌的放疗 · 放射性食管炎： 假如放疗剂量达到 2000cGy 后，病人可出现下咽困难， 下咽疼痛和胸后疼痛。 · 放射性气管炎： 气管受照射剂量达 2000cGy 后，就会出现气管炎性反 响，产生咳嗽，多为干咳无痰。 · 食管穿孔、 食管瘘 及大出血：这主要是癌肿侵及周围器官或血管引 起的。经过放疗，肿瘤消退明显，出现这种比较严重的合并症是难 以避免的，但这并不是放疗剂量超量导致，食管大出血绝大部分为 突发性和致死性的。 治疗困难 食管－气管瘘主要发生于食管癌中晚期或 手术后，约占 48%-80% ，常常带来严重的、难以 治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者使 患者不能经口进食，严重降低了患者的生活质 量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以 愈合，因此食管气管瘘发生之后难以治疗。 临床表现 大多数表现为进食后呛咳、呕 吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生 呼吸窘迫综合症，偶见咯血。 治疗方法 1 2 3 支架植入术 外科修补 旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合 4 5 皮下注射生长抑素促进瘘口愈合 内镜外科技术 （ 1 ）支架植入术 可以通过物理方法遮盖瘘口， 同时解除合并的食管狭窄，恢复 进食，可防止食物及分泌物通过 瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺 炎的发生，同时还有应用人工合 成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合， 能够在提高患者生活质量的同时 到达治愈目的。 置入食管支架可迅速封闭瘘 口，明显改善症状， 75% 的患者 术后即可恢复经口进食，其他治 疗方法均难以替代 放射性食管支架 · 适应证： 适用于失去手术机会又不愿意 接受外放疗的中晚期食管癌患者，对于吻 合口复发和食管气管瘘都适用。 · 125I 粒子是一种放射性核素 , 其半衰期为 59. 5 d, 能量为 27~ 35, 辐射半径为 17 mm 。 125 I 衰变过程中持续不断的释放低能量的 γ 射线 , 但能持续的对肿瘤细胞起作用 , 破 坏肿瘤细胞的 DNA 双链，使肿瘤细胞全部丧 失增殖能力 , 从而达到杀灭肿瘤的效果。 支架植入术禁忌症 · 1. 严重心肺功能不全、严重衰竭病人； · 2. 无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者； · 3. 有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管 扩张术易引起大出血者； · 4. 食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭 窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引 起窒息的可能。 食管肿瘤放疗后出现食管气管 瘘病人，其瘘口愈合十分困难， 常需要长期带架。因此，对于 有手术指征病人，应首选手术 治疗。 （ 2 ）外科修补 对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突 肌前缘斜切口。而气管瘘口从窥镜下看瘘口 很小，但分开后常见缺口很大。 Marcello Migliore 等通过颈部小切口在瘘口处将食管 气管分离开，然后对两个瘘口进行分别双层 缝合（ double-layer suture technique ）， 再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进 行进一步加固。患者术后恢复较好。 dennis 等则取用前臂桡侧的带血 管腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻 合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置 一 T 型管防止其继续狭窄， 2 月后去除，患者 能够正常生活。该方法优点是能够根治瘘口， 不改变消化道解剖，保持最原始的生理状况， 缺点是创伤较大，胸腔感染机会较大。 （ 3 ）旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合。 该方法相对于直接修补瘘口属于 姑息治疗 ，在患者不能行支 架植入治疗的情况下在最小的创伤、最小的风险下，保证患者能 够经口进食，提高患者生活质量。即便术后出现咳嗽、囊肿等需 要二次手术修补瘘口，患者能够经口进食，一般状况也能够得以 改善，二次手术风险也较前降低。这种方法 适用于 多次行支架治 疗失败，患者体质较差不能耐受大创伤手术者，或者已经开胸手 术修补但未治愈，再次开胸会因为粘连等因素手术难度较大。