采集标本错误不良事件解析总结计划.docxVIP

心血管病科一病区采血管表记错误不良事件剖析 采血管表记错误鱼骨图原由剖析 认知要素管理要素 护士对查验项目 采血、标本收集方 和采血管不够熟 护士思想不重视、工作护理风险教 采血时只核对床号、姓名未核 护士长监察不到位 违犯操作流程双人核对走形 黏贴查验条码时 黏贴查验条码时未工作时环境太吵、工作  采 血 管 标 识 错 误 1 起 行为要素其余要素 采血管表记错误PDCA循环剖析 收集标本错误 目 P:计划 D:实行 C:检查 A:办理 S：标准化 标 采 1.护士静脉采血操 1.护士长率领病区护士学习并查核查 1.护士长或质控小组检查查 护士长定 1 .流程标准 集作合格率100%。 对制度、标本收集，静脉采血技术操 对制度、标本收集操作流程、。期组织全 化。 标 2、严格履行核对制 作。 2.护士长检查病人标本收集 科护理人 2.检查常常 本 度和标本收集、静 2.严格依据核对制度和标本收集流程 状况。 员剖析讨 化。 错 脉采血操作流程。 来正确收集标本。 3.护士长检查标本收集流程 论会，不停 3.伤害最低 误 3.严格履行核对流 3.严格履行标本收集操作规程和双人 能否规范。 改良工作 化。 发 程。一定做到双人 核查正确收集标本。 4、护士长不按期抽查标本采 方法，防备 生 核查。 4.组织全科护士学习标本收集有关知 集、静脉采血操作流程、核对 收集标本 率 4.提升护士对标本 识。 制度履行状况。 错误的发 为 收集的重视度，加 生。 强工作责任心。 科室： 日期：年月日