中医内科门诊病历范文.docx

中医内科门诊病历范文 1.西医病历书写范文 西医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.诞生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址:。 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲牢靠程度：基本牢靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。体格检查T37°CP92次/分R20次/分bp全体情况：望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿态自然，步态正常。声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。 气味：无特别气味。舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部：形：对称，无特别肿块。态：无反抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。 乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右清音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez氏征（-）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性清音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。 脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲苍白，光泽，外形正常。 神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。试验室检查：血分析：WBC