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编号: 临终关怀手册患者姓名： 临终关怀手册 _年—月—H至年—月—日 医院 安宁病房安宁护理首页 姓名 性别一 出生时间_ —年月_ —□ 年龄 婚姻 职业 —民族 _国籍 身份证号码 出生地省 （市） 县（区） 户籍居住地 市 区街道路 号室 工作单位 联系人姓名 与患者关系— 联系地址 联系人电话（手机）： 入院口期年— —月一 —□死亡口期 —年月— -□ 共住院 天 住院费用总计 其中：床位费：— 元； 药品费：元 护理费：_ 元； 治疗费：元 入院诊断死亡诊断死亡小结 安宁病房协议书 患者/家属（监护人）与患者关系 您在我们详细解释说明后，己充分了解并同意： 一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病患的身心痛苦，并提高病患的生存质量。 二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等，提供病患及家属所需要的照顾。 三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃： 口胸外心脏按压 □强新药物 口呼吸兴奋剂 口静脉补液 口升血压药物 四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到： 患者知道：口诊断□病情严重程度：口是□否 患者接受临终关怀安宁护理模式口 家属接受临终关怀安宁护理模式口 在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。 五、作为安宁护理病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超过三个月而患者病情又相对稳定，则患者须配合出院。 六、在患者住院期间，由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须合作。 患者/监护人/签字：身份证号码： 联系电话/手机：联系地址： 医生/护士： 安宁护理计划书 一、基本情况姓名性别—年龄籍贯民族文化程度①文盲②小学③初中④高中、中专⑤大专以上职业—①工人②机关干部③教师、技术人员④医务人员⑤商业人员⑥其他婚姻①夫妻关系和谐②夫妻关系不和谐③丧偶④离婚⑤未婚月收入—①少于500元②500—900元③900元以上医疗费用来源①医保②全额报销③老人自费④子女亲戚支出⑤社会统筹子女情况—①无子女②一个③两个或两个以上宗教信仰情况①无②基督教③天主教④佛教⑤道教⑥伊斯兰教患者居住情况—①独居②两老独居③两代同堂④三代同堂⑤其他二、疾病情况疾病主要诊断病程年月诊断医院入院方式①担架②轮椅③步入④扶人过敏史①无②有药物食物5简单病史三、护理检查生命体征意识状态皮肤黏膜颜色完整性.①T②P③R④Bp_①清醒②模糊③嗜睡④昏迷①正常①完整C压疮情况①无D水肿①无E.II腔黏膜①正常②潮红③苍白④发叩⑤黄染⑥皮疹⑦出血点②破损②有I 三、护理检查生命体征意识状态皮肤黏膜颜色完整性 .①T②P③R④Bp_①清醒②模糊③嗜睡④昏迷 ①正常①完整 C压疮情况①无D水肿①无E.II腔黏膜①正常 ②潮红③苍白④发叩⑤黄染⑥皮疹⑦出血点②破损②有IIIIII③部分及范围②有部位程度②无血③出血点④溃疡⑤黄染⑥疮疹4.呼吸 系统 A节律①规律②异常 B呼吸困难①无②轻度③中度④重度 c咳嗽①无②有 D咳痰①五②有性状 循环系统 心律①规律②异常 消化系统 A肠道症状①恶心②呕吐（颜色—性质） ③灼烧感④腹痛腹胀（部位性质一 ) B腹部①软②肌紧张③压痛或反跳痛 ④触及包块 C腹水①无②有③腹围—cm 7.认知/感觉 疼痛①无②有③部位或性质 视力①正常②远视③近视④失明 听力①正常②耳鸣③耳聋 嗅觉①正常②减弱③丧失 四、生活状况 1.饮食①普食②软食③半流质④流质 ⑤禁食 2.食欲①正常②增加③下降④厌食 ⑤恶心呕吐 3.近期体重①无变化②增加③下降 4.睡眠①正常②入睡困难③易醒④失眠 5.排泄①排便—次/天，性状②排尿- -正常、减少、 ⑥拒食困难、无尿 6.烟酒嗜好A吸烟①无 6.烟酒嗜好A吸烟①无B饮酒①无五、评估表（一）症状及其情绪对病痛的反应①很强烈，常叫喊哭闹、呻吟③不很强烈，很少有痛苦的表现症状的主要表现①异常疼痛②身体全面衰竭患者情绪稳定性①情绪波动非常厉害②不太稳定，常有情绪波动 ②偶尔吸②偶尔饮 ③经常吸—支/天③经常饮ml/天 ②比较强烈④几乎没什么外部表现 ③神志不清④腰酸痛⑤其他 ③比较稳定，偶有情绪波动 ④非常稳定 4.患者发怒情况 ①经常发怒 ②有时发怒 ③偶尔发怒 ④从不发怒 5.患者抑郁情况 ①非常抑郁 ②比较抑郁 ③较开朗 ④非常开朗 6患者语言情况 ①讲话很多 ②讲话较多 ③讲话不多 ④基本不讲话 7.患者乏力情况①很乏力②较乏力③不乏力④精神振作8对镇痛要求情况随时给予止痛药②难以控制时给予止痛③不要求 （二）对“死亡”的态度患者对自己病情知晓程度①己知自己病入膏肓，不可救治②不知道③稍知④详情不知患者对死亡话题谈论①常谈论②有时谈③偶尔谈④从不谈患者