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住院病历 姓 名：毛明根 籍 贯：湖南省岳阳市平江 县 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：40 入院日期：2016年04月27 婚 姻：已婚 记录日期：2016年04月27 职 业：农民 病史陈述者:本人 单位或住址:湖南省岳阳市平江县 可靠程度:可靠 主诉：右眼视力下降1年 现病史 :患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降,视物模糊,无眼涨眼痛 等不适,在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右)视网膜脱离 (右）, 给予药物保守治疗,患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊, 经检查诊断为 “玻璃体积血（右）视网膜脱离 （右）,于今日收住我科，起病来， 患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。糖尿病病史1年口 服二甲双胍控制血糖,血糖控制不佳。 系统回顾： 头颈五官:右眼视力手动/30cm ，对光反应迟钝。左眼视力0.7.耳聋、耳鸣、眩晕， 无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史,无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、 呼吸困难. 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑 便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史 . 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出 血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史。 关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：原籍出生，无外地久居史 ,无血吸虫疫水接触史， 无吸毒史,无地方病或 传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史,无不良嗜好，生活较规 律。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高 血压家族史。 体格检查 体温 36.5℃ 脉搏 80次/分 呼吸 15次/分 血压138/78 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情 1 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 自然,神志清楚，步入病房，查体合作. 皮肤、粘膜：色泽正常,湿度正常,弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、 皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕. 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷，无压痛。头发