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（体检号组号）性别考生编号报考单位中国石油大学（北京）报考专业姓名既往病史（此栏由学生如实填写）裸右正视力年龄民族相片（体检医院或学校盖骑缝章）眼科眼视力矫右矫正度数检查者医师意见签名：左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病血压/mmHg检查者医师意见签名：发育情况心脏及
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位 报考专业
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年龄
民族
【 相 片 】
既往病史(此栏由
学生如实提供)
眼 科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
检查者
医师签名
左
左 矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图( )俞自萍色盲检查图( )
单色识别能力
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