医疗侵权与病案管理课件.pptVIP

病历的封存 封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一致的病历，并保证病历原复印件完全一致性 -影像资料问题 封存病历装入大信封，在所有开缝处贴封条 患方封条接缝处签字，医方签字或盖章注明封存日期、内容、原件/复印件、页数、封存期限、解封日期等备忘录 封存病历由医疗机构保存 医患双方同时在场解封，医方不得单方解封 其他备注内容 固定实物证据 提起鉴定义务在患方：对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应立即同患方一起对“现场实物”进行封存。 提起鉴定建议在医方：对死因不明的，医方有义务向死者家属提出尸体解剖建议。48小时之内（冰冻7日内）进行，家属拒绝的，医方应采取措施固定证据（如签字），以防日后举证不能。 患者抢夺病历怎么办？ 人身权大于财产权 证据来源合法性告知 110出警笔录的重要性 新《病历书写基本规范》与以往不同之处 1.病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范（增加）。 2.一般习惯的改变 1）时间记录改为24小时制。 2）门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 3）“住院志”更名为“住院记录”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。 __无法律上的意义，只是一个要求标准。 4）“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式。诊断明确者可以不写鉴别诊断。） 5）对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不写“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 6）病程记录最长间隔由五天改为三天（延迟书写法律风险很大） 是未充分观察病人病情变化的证据。 3.新增内容要求 1）对《急诊留观记录》作出明确要求（15） 2）《病危（重）通知书》成为必须要求（16,27） 3）新增了“有创诊疗操作记录”（22-9）、“麻醉术前访视记录”（22-13）、“麻醉术后访视记录”（22-19）、“手术安全核查记录”（22-16）、“输血治疗知情同意书”（25）。 4）在《疑难病例讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，,12,22） 主持人有一定年资人员承担，统一讨论意见。 5)对介入诊疗未要求按手术书写记录。 6)术前小结增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 4.减少的内容要求 护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 ——“把护士的时间还给病人” 减少了医患记录矛盾的几率 病历书写引发的法律问题（一）病历书写（签字）不及时 案例1：“北大第一医院学生行医致人死亡”案 2006年1月，该院研究员熊卓为在骨科住院诊治，术后发生并发症死亡，其丈夫将北大第一医院告上法庭，认为医院存在医疗过失和“非法行医”（3名签字的医生均为学生）索赔542万元。 院方认为，在上级医师签字规定上，医师执行确有不严格之处，但所有住院医师都没有非法行医的行为。 北京市卫生监督所查证相关病历，发现上级医师未对3名实习生书写的医疗文书进行签字，认定属违规行为。（最终赔偿75万） （二）病历内容不真实 1.病历内容随意“修改” 案例2：泌尿外科张大夫为某人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并要求鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故。 但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时，发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。（病案管理的问题---归档、复印后修改） ——后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（若不改手术记录，本案最多赔偿2-3万元） ——警示 伪造病历是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被倍数扩大 案例3： 患者因“全身多发性骨转移瘤”在医院放疗后出现皮肤溃疡和双下肢截瘫等并发症，患方将医院告上法庭，索赔200万，一审法院判决医院胜诉。 二审法院委托中华医学会鉴定 结论：医方提供的放疗记录单原件与患方提供的复印件有明显差异，若医方提供的化疗记录单中的放疗剂量是真实的，不属医疗事故；若不真实，则构成二级乙等医疗事故。 最终法律认定“原件上的红笔记录的放疗剂量是发生纠纷后补录的，医院举证不能，未尽注意义务，存在过失”。二审判定医院赔偿万元。 ——后果 随意“修改”病历成为对方攻击焦点 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失 ——警示 细节决定命运 医院精细化管理的重要性 通过不良事件报告制度提