电子病历书写规范和交接班记录的书写.pdfVIP

电子病历书写规范和交接班记录书写 1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原 则。 2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语感谢阅读 句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、谢谢阅读 疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间谢谢阅读 应当采用24 小时制。 3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电谢谢阅读 子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执感谢阅读 行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。感谢阅读 4 、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手谢谢阅读 段,并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。精品文档放心下载 5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操谢谢阅读 作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。 6、电子病历书写时限: （1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入谢谢阅读 院后24 小时内完成，24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小谢谢阅读 时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完精品文档放心下载 成。 (2 ）首次病程记录