重医大护理基础实验指导17护理病历书写.docxVIP

实验十七 护理病历书写 英文名称：Nursing Recording 课程类型：必修课 学 时：4学时 【实验目的】 1.独立完成对简单病例的系统病史采集和身体评估。 2.正确书写护理病历首页，要求格式规范、内容完整、可靠，文字通顺，字迹清楚。 【实验准备】 体温计、血压表、听诊器。 【实验步骤】 1.临床观察病人、采集病史（或通过多媒体课件病例分析） 2.分组整理所收集的资料。 3.分析病例特点。 4.教师启发，学生讨论病例的护理诊断。 【实习内容】 1.病史采集 2.体格检查 3.讨论主要护理诊断 4.书写病历 【注意事项】 1.资料收集要完整准确。病史采集抓住时间顺序。 2.关心体贴病人，保护病人隐私。 【评价】 学生自我评价，学生相互评价，老师评价学生的参与程度。 【思考题】 1.护理病历书写的基本要求。 2.护理病历的内容包括______、______、______、______、______。 【思考题参考答案】 1.1）内容要全面真实； 2）使用规范的医学词汇、术语及指导。 3）按规定格式及时书写，按本单位格式及时书写病历。 4）字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日期、时间、签名以示负责。 2.护理病历首页、护理计划单、护理记录单、健康教育单、出院计划单 【评分标准】 护理病历书写评分标准 学号： 姓名：