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高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级:
学生本人基本.
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号码
政治 面貌
入学前
户 口
口城镇口农村
家庭 人口数
毕业 学校
个人
特长
孤残
口是口否单亲
口是口否
烈士或优抚 对象子女
口是口否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生 关系
工作（学习）单位
职业
年收入 （元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受E 家庭成员E 家庭成员方 其他情况:
m然灾害情况： O家庭遭受突发意外事件：
目残疾、年迈而劳动能力弱情况：
节业情况：。家庭欠债情况：
O
O
■ O
签章
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年一月一0
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
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