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实习基地建设审批表
实习基地情况（佐证材料另附）
实习基地名称
联系方式
基地地址
基地所属行业类型
基地联系人及电话
实习岗位数/批
可接纳实习专业类型
实习基地简介（包含单位资质、主营业务、领导员工、管理与安全等情况，近3年无违反安全生产相关法律法规记录）:
实习基地诚信状况（合法经营，无违法失信记录）：
实习岗位性质、实习时间、实习内容（依照职业学校实习管理规定和学生所学专业培养要求填写）：
实习保障情况(包含食宿、安全、设施、制度等实习条件):
申报系（院）意见：
盖章： 年 月 日
教务处审核意见：
盖章： 年 月 日
学校意见：
盖章： 年 月 日
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