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实习基地建设审批表 实习基地名称 联系方式 基地地址 基地所属行业类型 基地联系人及电话 实习岗位数/批 可接纳实习专业类型 实习基地简介（包含单位资质、主营业务、领导员工、管理与安全等情况，近 3 年 无违反安全生产相关法律法规记录）: 实习 基地 情况 （佐 证材 实习基地诚信状况（合法经营，无违法失信记录）： 料另 附） 实习岗位性质、实习时间、实习内容（依照职业学校实习管理规定和学生所学专业 培养要求填写）： 实习保障情况(包含食宿、安全、设施、制度等实习条件): 申报系（院）意见： 盖章： 年 月 日 教务处审核意见： 盖章： 年 月 日 学校意见： 盖章： 年 月 日