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* * * * * * * * * * * * 医院病例讨论PPT模板 科室：外科 汇报人：XXX 2018 PATIENT REPORT OF THE HOSTITAL 目录 CONTENTS 患者基本信息 住院期间主要诊疗过程 主要护理诊断与护理措施 主要讨论内容 1 2 3 4 患者基本信息 Chapter one 01 患者基本信息 性别：女 工作：职员 医保：职工医保 家庭：社会支持系统良好 主诉：因“停经38＋6周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年5月6日 14：30入院。 入院诊断：1.妊娠38＋6周孕2产0LO先兆临产；2.妊娠合并甲状腺功能减退。 出院诊断：1.妊娠39周孕2产1LOA顺产2.产后出血 3.胎盘粘连 4.妊娠合并甲状腺功能减退。 社会支持：即个体从社会网络所获得的物质和情感帮助。 主诉：为患者感受最重要的痛苦或最明显的症状和(或)体征，也是本次就诊的主要原因及其持续时间。 先兆临产：分娩发动之前，孕妇出现一些预示不久将临产的症状称~。 临产：有规律并逐渐增强的子宫收缩持续30秒或以上，间隔5~6分钟左右，同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。 胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离。 患者基本信息 病 史 既往病史 孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过敏史；个人史、月经史、家族史无特殊。 现病史 曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml，予以地屈孕酮保胎治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检：HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫颈内口，孕36周彩超提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、流液，无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。 家族史：双亲与兄弟，姐妹及子女的健康与疾病情况，特别是否患有或患过与患者同样的疾病，以及有无与遗传有关的疾病。 月经：在青春期，随着卵巢功能的周期性变化,在卵巢分泌激素的影响下，子宫内膜发生周期性脱落，产生流血现象,称为月经。因此，女性卵巢周期在子宫表现为子宫周期，又称月经周期。 症状：是指病人主观感受到的不适或异常感觉。 入院查体情况 一般体检： T37℃，P88次/分，R20次/分，血压133/91mmHg;一般情况好，心肺无异常。 专科检查： 胎心140次/分，宫高35cm，腹围104cm。骨盆测量25-28-20-8.5cm，宫口未开，宫颈评分0+2+0+2+1分，扪及不规律宫缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 02 住院期间 主要诊疗过程 Chapter two 住院期间主要诊疗过程 此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）。 标题文本预设 此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）。 标题文本预设 此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）。 标题文本预设 产妇于2014年5月7日2:18在会阴侧切下分娩一活女婴，重2980g，评分10-10-10分；胎儿娩出后20分钟累积出血200ml，胎盘与宫腔部分粘连，行人工剥离胎盘术，胎盘胎膜娩出不完整，在B超引导下钳夹清宫，子宫下段收缩差，立即建立静脉双通道，并通知医生，持续双合诊按摩子宫，遵医嘱予欣母沛、缩宫素促进子宫收缩，加快补液速度，急查血常规、凝血项等。 分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物从临产发动直至从母体全部娩出的过程。 通道：是一类贯穿脂质双层，中央带有亲水性孔道的膜蛋白。 住院期间主要诊疗过程 产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出血10ml，产后2小时累积失血共计910ml。产妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。 产妇产时出血500ml 产妇产时出血 产妇产时出血 产妇产时出血 实验室检查 项目 5月6日 5月7日 分娩后 5月7日 输血后 5月7 日复查 5月7 日复查 产后 第一天 产后第2天 产后 第3天 Hb（g/L） 119 98 76 67↓ 71↓ 63↓ 60↓ 73↓ 红细胞(×1012) 3.9 3.2↓ 2.5↓ 2.2↓ 2.4↓ 2.1↓ 2↓ 2.4↓ 血小板(×109) 97 128 103 101 107 67↓ 62↓ 73↓ 中性粒细胞（%） 78 88 89 87.6 84 85 82 82.4 白细胞（×109） 6.8 15.4 20.5 18 16.9 10.9 9.6 8.6 白蛋白 ? ? ? ? 30↓ ? ? ? 心肌酶谱 ? ? ? ? ↑