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课程编号：
中国药科大学本科实践教学安全风险评估表
填表须知：
.高风险等级类别，此表一式4份，由项目组、二级单位（学院）、教务处、 实验室与设备管理处备案存档；中、低风险等级类别，此表一式3份，由项目组、 二级单位（学院）、教务处备案存档；.同一编号实验课程统一填表，勿以单个章节填报。
实践课程/活动/项目 名称
所属二级单位（学院）
实践课程/活动/项目 负责人
负责人联系电话
楼宇或场地位置
学时数（时长）
实践课程/活动/项目 参与学生专业、年级
风险因素
（条目式列出）
风险类别 （可多选）
口化学类口生物类口辐射类
口机电类口特种设备类口其他类
★风险等级
口低风险口中风险口图风险
风险防控措施
（可附页）
实践课程/活动/项目负责人承诺：
本人对上述填报内容的真实性和完整性负责，服从校方相关管理规定。
签字：
年 月 日
【高风险等级实践课程/活动/项目由主体责任单位组织校外专家论证】（从专业角度出发，就安 全风险评估材料合理性、防控及应急措施可行性等陈述意见，每位专家意见不少于100字，可另 附页）：
专家1论证意见：
论证结论：口通过口不通过□局部需做整改（签字）：
年 月 日专家2论证意见：
论证结论：口通过口不通过口局部需做整改（签字）：
年 月 日 二级单位（学院）意见：
该实践课程/活动/项目安全风险评估结果为：
□ （T）通过 口（F）不通过 口（G）申请整改单位教学院长（负责人）签字：
（部门公章）年 月 日
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