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四川省教师资格申请人员体格检查表
1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病
1.7 糖尿病及内分泌疾病 □
□ 1.6 贫血及血液系统疾病
1.8 恶性肿瘤 □
□
1.9 其他慢性病 □
姓名性别
姓名
性别
出生
年月
婚否
文化
程度籍 贯
过去病史:
民族
联系电话
(相片)
近期 2 寸免冠彩照
现 住 址
1.你是否患过下列疾病:患过 ∨
没有患过×
1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □
1.3 心脏血管疾病 □
1.2 精神神经疾病 □
1.4 消化系统疾病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?
我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。
签名
年 月
日
填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分:
一、内科
血压:
mmHg
心率:
次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高:
公分
体重:
公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名:
三、五官科:
1、眼:
裸眼视力:右
左
矫正视力:右矫正度数
左矫正度数
色觉检查:彩色图案及编码
单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄
2、耳:
听力:右
米
左 米
耳疾
3、鼻:
嗅觉:
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常
口吃
医师签名:
化验检查
血常规小便常规
血糖:
总胆红素:
肝功:ALT
总蛋白:
AST
白蛋白:
肾功:
尿素氮肌肝:
1、心电图医师签名: 2、B 超
医师签名:
3、胸部 X 光片医师签名:
4、其他
医师签名:
体检结论:
体检医院意见:
体检医院盖章
负责医师签名:
年 月 日
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