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专科病人病历书写范文推荐 16 篇 5 专科病人病历书写范文 第一篇1、原发性支气管肺癌 主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛 X 月 现病史：X 月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。 查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌 2、食道癌 主 诉：进行性吞咽困难 X 月 现病史：X 月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。 查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌 3、胃癌 主诉：腹痛、纳差 X 月，呕血 X 天， 现病史：X 月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前 X 天出现呕血，伴有黑便。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动 波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛， 移浊阴性。 诊断：胃癌4、大肠癌 主诉：大便习惯性改变 X 月 现病史：X 月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消 瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐， 腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约 xcmXcm 大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。 诊断：大肠癌 5、原发性肝癌 主诉：腹痛、腹胀伴纳差 X 月 现病史：入院前 X 月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发 热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下 10cm 扪及 XcmXcm 大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大， 移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌 6、胰腺癌 主诉：腹痛伴全身皮肤发黄 X 月 现病史：入院前 X 月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。 查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。 诊断：胰腺癌7、淋巴瘤： 主诉：发热、盗汗,发现颈部包块 X 月 现病史:入院前 X 月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差， 咳嗽、咯痰。 查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及 xcmXxcm 大小包块，质硬，活动度差， 无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。 诊断：淋巴瘤8：前列腺癌 主诉:排尿困难 X 月 现病史：入院前 X 月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。 查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。 诊断：前列腺癌9、宫颈癌 主诉：不规则阴道流血 X 月 现病史：入院前 X 月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。 查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。诊断：宫颈癌 10、子宫内膜癌 主诉：绝后后阴道不规则流血 X 月 现病史：入院前 X 月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见 诊断：子宫内膜癌11、卵巢癌 主诉：腹胀、纳差 X 月，发现腹部包块 X 月 现病史：患者 X 月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X 月前扪及腹部拳头大小包块， 查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及 cmXcm 大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢 轻度水肿。 诊断：卵巢癌12、乳腺癌 主诉：发现左乳包块 X 月 现病史：入院前 X 月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大， 左乳外上象限扪及 cmXcm 大小包