病室交班报告书写要求.docVIP

病室换班报告书写标准 护士病室换班记录是由值班护士针对值班时期病室状况及病人病情动向变 化书写的书面换班报告，也是向接班护士交待工作的要点。经过阅读病室换班记 录，接班者可认识病室全天工作动向，病人的身心状况，连续观察的问题和实行 的护理措施。经过换班报告又有助于护理工作的连接。 一、换班报告书写序次：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特别检查、治疗及 护理→新住院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其他病情变化需 换班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏全部项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采纳 小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下边写主要诊断，特别表记另起一行，居中填写， 如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。仿佛时为新入、手术及危重患者，其表记各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及丈量时间，如“T36.8℃P84 次／分R18次／分BP100／70mmHgat14：00”；危重、手术或有监测血压需 要的病人需记录血压。 六、换班内容： １、死亡病人：报告简要急救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人住院或转入的原由（主诉）、时间、住院时病情和主要治疗 护理措施与成效、病人的心理状态等。 3、当天手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程能否顺利、回病房时间、 浑身麻醉病人清醒时间、血压能否安稳、引流管道能否畅达、引流物性状和量、 能否自解小便、伤口状况、止痛剂的使用和成效、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备状况、夜间睡眠状况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后； 分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程能否顺利、分娩时间、产时出血状况、胎盘胎膜娩 出状况、毛毛简要状况、会阴伤口状况、子宫缩短及阴道流血状况、产后小便等。 7、危大病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完好性、引流状况、特别 主诉、异样检验、病情变化、采纳措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交 班为主。 8、其他特别病情变化病人：记录需相应换班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝 光照耀等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确实，文理通畅，论述简短，要点突出， 2、报告不同意涂改及捏造；不滥用简化字，无错别字；笔迹清楚、整齐。 3、除特别表记外，其他内容不论白班、晚班均用蓝黑笔录录。 4、内容要前后连接，如白班交代渗血许多，晚班应注明能否停止或仍渗血、是 新鲜还是陈腐性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。5、使用三联换班本，晚班假如病情变化大，换班内容多，预计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的换班内容写 在下一个病人品内。 6、换班内容大于1页时，在右下角注明页码，如“1、2、3”。 7、下班前一小时开始书写，不得提早书写。