病室交班报告书写规范.docVIP

病室换班报告书写规范 一、换班报告书写原则 客观、真实、正确、及时、动向、完好、规范。 使用医学术语确实，文理通畅、论述简短、要点突出。 报告不同意涂改和捏造，不滥用简化字，无错别字，笔迹清楚整齐。 特别表记外。白班用蓝黑笔，晚晚班用红笔录录。 内容前后连接，反响护理工作的连续性和重要性。 二、病室换班报告书写要求 楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年代日）病人总数，以及页码、住院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。 病室交接班报告书写序次及写法： 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明 转往何院、何科。 死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 出院、转第一版写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接连续书写到夜间病情栏内。 病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。 内容见危重护理记录单。 新入也许转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，此刻存在的护理问题，恩赐的治疗和护理措施及成效等。 已手术患者，应报告实行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的状况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管能否顺畅，及引流液状况。输液、输血及镇痛药的运用等。 预定手术，预定检查和待行特别治疗的患者。应报告须注意事项。术前 用药和术前准备状况等。 老年，小儿和生活不可以自理的患者，应报告生活自理状况，如口腔护理， 褥疮护理及饮食护理等。 报告上述患者心理状态和需要接班者要点观察项目，及连续完成事项。 报告内容要前后连接。如白日换班时渗血许多，晚班应依据白班提示的怀疑 事项严格观察，晚班应有换班内容记录，是仍在出血，还是停止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，畅达或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。表现报告内容前后连接和连续性。禁内容脱节，无记录。 三、换班内容： 新病人：报告病人住院或转入的原由（主诉）时间、住院时病情和主要治疗护理措施和成效，病人的心理状态。 当天手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程能否顺利，回病房时间，浑身麻醉病人清醒时间，血压能否安稳，引流管能否畅达，引流物性状和量能否自解小便，伤口状况，止痛剂的使用和成效，手术部位，脏器功能等。 次日准备手术病人：报告术前准备状况，病人心理，夜间睡眠状况。 术后或产后病人：没有特别状况手术病人交至术后二天，拔掉手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫缩短满意。 分娩病人：报告分娩过程能否顺利，分娩时间，产时流血状况。胎盘胎膜娩出状况。重生儿主要状况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便状况。 分娩后重生儿：性别、出生时间、体重、呼吸面色、能否畸形、保暖 状况、母婴同室、母乳饲养、吸吮状况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便 状况的护理以及重生儿预防接种及筛查状况，重生儿用药办理等。 危大病人：报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完好性，引流状况，特别检验，病情变化，采纳措施，以危大病人护理记录单，护理病历记录为准。 其余特别病情变化病人：记录须相应换班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照耀等，提示需下一班注意事项，记录完美。 四、换班报告书写序次是 出院、转出  ------  住院、转入  ------  手术  ------  分娩------  危重、急救 ------------  大手术前后或特别检查办理  ------  有病情变化者 五、换班内容书写模范： 1. 出院模范：21床，王光光，“右腹股疝气”住院8天，治愈出院，于10:00 走开病室。 转出模范：2-09床，罗艳“肺部感染”，本科住院6天，病情好转。因合并左输尿管下段结石而转外科2-32床。 2. 住院模范： 例：3-10床邓智英“盆腔炎”“新”（红笔） 患者女，42岁，因腰骶部坠痛，并阴道分泌物增加，门诊以“盆腔炎” 于8:50收住院，体温℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/86mmHg，消瘦体质，精神差，恩赐欣慰心理指导及住院宣教。治疗均以抗炎，下腹部 物理疗法，阴道冲洗和阴道上药。护理：1.二级护理，侧重休息，配合治疗。 适合活动，防备重体力劳动。3.增添营养饮食，保持优异睡眠习惯，提升 自己免疫及体质。4.保持欢乐心情，建立治疗疾病的信心。5.注不测阴部的 洁净，干燥，勤换洗。6.注意用药后的成效议论，及不良反响。 例：2-11床王素英“转入”（红笔） 患者女，67岁，因“慢性胃炎”内科治疗9天，病情好转，近段时 间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”，于2014年-5月-4 日15:32转入妇科。℃，P68次/分，R18次/分，BP120/88mmHg，治疗目 的是：输液抗炎，外阴冲洗，物理疗法，调整激素水平。护理：