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精品资料 编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医 院 名 称 ______________________感谢阅读 执业许可证号_______________________感谢阅读 医 院 地 址 ______________________谢谢阅读 邮 政 编 码 ______________________精品文档放心下载 可编辑修改 精品资料 XX 市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1 年统计数据为准。谢谢阅读 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。感谢阅读 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不谢谢阅读 一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。精品文档放心下载 可编辑修改 精品资料 医 院 评 审 申请 书 医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________精品文档放心下载 医院地址_________________________ 邮政编码__________________感谢阅读 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________谢谢阅读 医院类别_________________________ 医院性质__________________精品文档放心下载 医院原等级_______________________ 初评时间__________________精品文档放心下载 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________精品文档放心下载 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________谢谢阅读 医院院长______________办公电话____________手机_______________谢谢阅读 根据《XX 省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，精品文档放心下载 目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地精品文档放心下载 复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。精品文档放心下载 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；精品文档放心下载 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3 年；感谢阅读 5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3 年。精品文档放心下载 可编辑修改 精品资料 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A 、基本情况 一、床位设置 编制总床位________张，实际开放床位__________张；感谢阅读 急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张；感谢阅读 特需服务床位______张，其他床位______________张。谢谢阅读 二、建筑设施 医院占地面积________㎡，建筑总面积______