复发性流产中西医治疗的经验与教训.pptVIP

复发性流产中西医治疗的经验与教训 浙江省中西医结合医院 概念 复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）是指同一性伴侣连续发生2次及2次以上在妊娠20周前的胎儿（ 体重≤500g）丢失者，是育龄妇女的常见病。 原概念为发生3次及以上的自然流产。大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予以评估。因为其再次流产的风险与3次者相近。 复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。 原因 1.解剖因素：如子宫解剖异常 2.内分泌因素； 3.感染因素； 4.染色体因素：遗传因素 5.血栓前状态 6.免疫紊乱。 除此之外，仍有少数病因不明，称为不明原因复发性流产。 复发性流产受许多因素的影响：（1）环境中的不良因素，如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露、严重的噪音和振动等；（2）不良心理因素，如妇女精神紧张，抑郁程度高，消极情绪严重，情感控制能力低，对再次妊娠产生恐惧感、紧张、恐惧、悲伤等不良心理刺激通过神经内分泌激素系统，使内环境改变，可影响胚胎的正常发育；（3）过重的体力劳动，酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好；（4）年龄因素：孕妇或其丈夫年龄小于18岁或大于35 岁，导致卵子老化、精子染色体异常。 分类 1.子宫解剖异常 1.1子宫畸形 1.2宫腔粘连 1.3宫颈机能不全 1.4子宫肌瘤 2.内分泌异常 3.血栓前状态 4.免疫性流产 4.1同种免疫性流产 4.2自身抗体型复发性流产 机理 子宫畸形导致复发性流产的机理：纵隔子宫是双侧苗勒管融合后，中隔吸收的某一过程受阻，形成不同程度的纵隔，在众多的子宫畸形中，以纵隔子宫最常见，也最易致生育失败。纵隔粘膜血管呈放射状，血液供给不足，孕卵着床于纵隔，因结缔组织可造成蜕膜与胎盘形成不良引起流产。纵隔肌纤维多，不协调的收缩也可引起流产。纵隔子宫可伴有宫颈肌肉与结缔组织比例失衡，使宫颈机能不全的发生率高，增加晚期流产或早产的机会。此外，纵隔子宫的雌孕激素受体缺乏，易引起子宫收缩。 重度宫腔粘连常导致不孕，轻中度宫腔粘连与流产的关系密切，可能与宫腔变形，内膜受损，血液供给不足，蜕膜与胎盘形成不良和宫腔狭小有关。 机理 肌瘤导致流产的机制包括：肌瘤使宫腔变形、刺激子宫肌肉的收缩，引起流产；壁间肌瘤影响子宫内膜基底层的血供，静脉回流障碍说认为子宫内膜血循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损伤而影响孕卵着床发育导致流产；黏膜下肌瘤有出血、糜烂甚至坏死，可引起月经过多，影响孕卵着床而导致不孕和反复流产。 各种先天性血栓形成倾向引起自然流产的具体机制尚未阐明，目前研究的比较多的是抗磷脂抗体综合征，并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。普遍的观点认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。 内分泌异常导致RSA机理 （1）黄体功能不全：孕10周以前发生的自发性流产可能因正常孕激素产生和利用障碍造成，孕激素产生不足或黄体维持时间过短，子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞2天以上，妨碍孕卵着床和胚胎发育从而导致流产。另外一种情况为雌激素低下与子宫内膜反应不良，由于子宫内膜组织ER、PR含量降低，使激素不能发挥效应，子宫内膜发育迟缓或腺体间质发育分离，影响胚胎着床；（2）多囊卵巢综合征：雄激素和LH升高会导致卵子和子宫内膜异常，影响胚胎着床而导致流产。PCOS伴胰岛素抵抗的孕妇血清总睾酮及性激素结合球蛋白均较正常孕妇下降，游离睾酮则显著高于正常孕妇，体内Gly-codelin及IGFBP-1均显著降低，它对混合淋巴细胞反应及NK细胞活性的抑制作用受到影响，致使母体子宫内膜对胚胎产生免疫反应；这些孕妇的血浆纤溶酶原活化物抑制剂-1活性上升，致使纤维蛋白溶解下降，这些都可能与PCOS患者的复发性流产相关；（3）甲状腺功能紊乱：早期妊娠的代谢需求对甲状腺激素的需要增加，因此甲状腺功能的紊乱会导致流产；（4）高泌乳素血症：泌乳素水平的升高会抑制黄体功能，使黄体期缩短，孕酮分泌不足，高泌乳素还会影响子宫局部PRL水平，影响胚胎发育，造成流产；（5）糖尿病：可以引起血管病变，导致子宫内膜血运不良，使胚胎发育受阻。 机理 同种免疫性复发流产：正常妊娠时，合体滋养层细胞的TLX可进入母体，刺激母体产生针对TLX抗原的封闭抗体，后者可与滋养细胞表面TLX抗原结合，使胎儿胎盘免受母体免疫系统攻击。如TLX在滋养细胞与母体相容性高，不足以刺激母体产生保护性封闭抗体，最终可导致自然流产。 自身抗体与复发流产：抗精子抗体(AsAb，临床最主要的诊断标准)、抗透明带抗体(ZPAb)、抗卵巢抗体(AOAb)、抗心磷脂抗体(ACAb)、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗滋养层