呼吸内科完整病历模板1.docxVIP

Word文档，下载后可任意编辑 PAGE 1 呼吸内科完整病历模板1 呼吸内科完整病历模板1  姓名 医范文 工作单位职别 上海退休  性别 男 住址 上海市新丰路  年龄 68岁 入院日期 2021-12-7  婚否 已 病史采集日期 2021-12-7 14:30  籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2021-12-7  民族 汉 病史陈述者 本人  主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。  现病史 病患自19xx年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，早晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989  年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。  今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量削减，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。  过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，19xx年患“流感”。近10年未作预防接种。  五官器：无畏光、迎风流泪及常常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。  呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。  循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区痛苦史。  消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。19xx年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。  血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，19xx年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。  运动系：无游走性关节痛苦、运动障碍、骨折史。 内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 外伤、手术史：无  中毒及药物等过敏史：无  个人史 诞生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，19xx年已戒烟无饮酒史。担当琴师40年，有长期松香接触史。19xx年退休。妻健在。  家族史 父19xx年病故，死因不明。母19xx年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。  体格检查  一般状况 体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，养分中等。神志清晰，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。 皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。  淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。 头部  头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。  眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无卓越、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透亮，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调整反应灵敏。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。  鼻部：鼻翼无扇动，无鼻堵塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。  口腔：无特别气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素镇静，  缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素镇静。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血