颅颌面整形美容手术门诊手术病历术前告知暨知情同意知书.docVIP

PAGE PAGE 4 颅颌面整形美容手术门诊手术病历 术前告知暨知情同意知书 美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名 性别 年龄 职业 婚姻 情况 工作单位 电话 住址 身份证号 户口所在地 诊断 手术编号 手术名称 麻醉方式 手术日期 美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。 美容就医者对手术的特殊要求： 。 既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。 月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。 体格检查： 体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：　　　　次/分。 肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。 肝脏：（有、无）肿大。 脾脏：（有、无）肿大。 体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。 专科情况： 辅助检查： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二 医疗风险 （一）一般风险： 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。 （二）特殊风险： 1 面部手术的切口通常选用头皮冠状切口、睑缘切口、口腔内、下颌部切口等，虽然较为隐蔽，但仍有严重切口疤痕、秃发、睑外翻等风险。 2 口腔内手术不属无菌手术，容易引起感染，手术前后须保持口腔卫生。 3 颅面部手术后1—2周内有发生头面部积液、出血、血肿和感染的风险。 4 术中有损伤面部神经、血管等重要组织的风险，术后可能出现抬眉不能、闭眼不能、鼻唇沟变浅、眶区麻木、口唇皮肤麻木、面部不对称、讲话不流利等症状，影响外观及功能。轻者3—6个月后有自行恢复可能， 重者则需进一步进行相关治疗，时间长短因人而异。 5 颅颌面手术有的情况需分次手术，本次手术后，仍有可能再次进行相关部位的整形和重塑手术；手术间隔通常在半年至一年左右。 6 颧骨肥大矫正手术中需截除部分颧骨，手术中可能累及上颌窦等部位，有导致感染的风险。 7 颧骨肥大矫正手术后可能出现局部骨块移动、两侧不对称、张闭口障碍等异常情况，应及时复诊，以便进一步处理。 手术中截骨的精度不可能绝对精确，两侧可能会有一定程度的不对称，截骨处可能会不够平整。 隆颏术所置入的假体为人工材料,有被机体排异而外露的可能。假体有引起骨吸收的风险。 隆颏术后，面部尤其是面下1/3部，视觉上会较术前略长，面部也会略显消瘦。 颏前移术和隆颏术时有损伤颏孔神经，造成暂时性或永久性下唇感觉麻木或异常的风险。 因假体规格有限，严重小颌或颏后缩者可能不能达到完全满意的效果。隆颏术不能完全纠正原有的下颌不对称或偏颏。 颅颌面部手术常需要植入人工代用品和植入性医疗器械，具有一定风险，例