A型肉毒毒素注射治疗皮肤皱纹等知情同意书.docVIP

PAGE PAGE 2 A型肉毒毒素注射治疗皮肤皱纹等 知情同意书 美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名 性别 年龄 职业 婚姻 情况 工作单位 电话 住址 身份证号 户口所在地 诊断 手术编号 手术名称 麻醉方式 手术日期 既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。 月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。 体格检查： 体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：　　　　次/分。 肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。 肝脏：（有、无）肿大。 脾脏：（有、无）肿大。 体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。 专科情况： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二 医疗风险 1 A型肉毒毒素的疗效通常为3~6个月，若想保持疗效，需再次使用。 2 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。 3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。 4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。 5 注射后有眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。 三 注意事项 1 就医者必须为具有完全行为能力的人。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3 就医者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。 若有需要就医者应当根据病情要接受必要的术前检查。 四 院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。 2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。 3 院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和长春市医药管理局或长春市卫生局等有关部门的批准，不使用未经政府批准的药物。 五 就医者承诺 1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。 2 就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。 3 就医者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。 就医者声明： 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。 就医者签名： 医师签名： 年 月 日