瘢痕修整术门诊病历术前告知暨知情同意知书.docVIP

PAGE 1 - 瘢痕修整术门诊病历术前告知 暨知情同意知书 美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名 性别 年龄 职业 婚姻 情况 工作单位 电话 住址 身份证号 户口所在地 诊断 手术编号 手术名称 麻醉方式 手术日期 美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。 美容就医者对手术的特殊要求： 。 既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。 月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。 体格检查： 体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：　　　　次/分。 肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。 肝脏：（有、无）肿大。 脾脏：（有、无）肿大。 体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。 专科情况： 辅助检查： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二 医疗风险 （一）一般风险： 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。 组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他： （二） 特殊风险： 1 目前手术尚无法使瘢痕消失,术后仍留有切口瘢痕，手术的目的是减轻功能障碍和减少丑陋。但由于个人体质的不同，术前较难判断手术后的效果。 2 切除缝合、锯齿改形、松解改形等情况下疤痕会有所延长，甚至增加切口瘢痕。 3 瘢痕内可能藏有细菌，瘢痕修整术不是无菌手术，偶尔可能发生术后感染，导致切口延期愈合、局部瘢痕增生。 4 瘢痕切除较多者可因局部皮肤张力改变而在一定时期内导致局部变形，造成邻近组织或器官的暂时性或永久性变形。 5 术后6~12个月内疤痕会有充血、变硬、增生、色素改变等反应，大多可缓解；瘢痕也可能渐增宽。瘢痕体质患者甚至可能会产生比术前更严重的瘢痕甚至瘢痕疙瘩，尤其在胸前、颈、肩、口周等部位容易发生严重的瘢痕增生。 6 瘢痕疙瘩是一种治疗极其困难的疾病，手术修整瘢痕疙瘩，复发的风险很大。 7 其他： 三 注意事项 1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。