鼻部美容手术门诊手术病历术前告知暨知情同意书.docVIP

PAGE PAGE 1 鼻部美容手术门诊手术病历 术前告知暨知情同意书 美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名 性别 年龄 职业 婚姻 情况 工作单位 电话 住址 身份证号 户口所在地 诊断 手术编号 手术名称 麻醉方式 手术日期 美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。 美容就医者对手术的特殊要求： 。 既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。 月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。 体格检查： 体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：　　　　次/分。 肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。 肝脏：（有、无）肿大。 脾脏：（有、无）肿大。 体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。 专科情况： 辅助检查： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二 医疗风险 （一）一般风险： 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。，多 3 术后手术部位可能留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退。少数患者恢复时间因人而异。 4 术后肿胀时间 (轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。 （二）特殊风险： 1 鼻部手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。 2 假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。 3 原来鼻背有轻度歪斜者。如不磨骨术后有可能歪斜。若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，应由院方免费手术纠正。 4 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，日久假体也可能会有松动，属正常情况。 5 若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后再重新置入，患者坚持立即手术修整者，有出现假体松动或外型欠佳的可能。 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔手术后，两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称，鼻小柱可能轻度歪斜。鼻中膈偏曲矫正术存在不能完全纠正和鼻中膈穿孔的风险。 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷甚至歪斜。。 其他： 三 注意事项 1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。 女性部分手术应避开月经期。 四 院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权