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药物管理追踪 从开具处方到用药监测的现场追踪 ——高危药物 人员访谈 ——制度与流程、管理、改进 数据与资料查核 ——药物不良反应分析、近似错误、给药差错 结论 ——A/B/C/D 追踪实例（三）药物管理 * 第三十页，共六十八页。 病房 * 第三十一页，共六十八页。 药房 * 第三十二页，共六十八页。 药事管理与药物治疗学委员会 * 第三十三页，共六十八页。 高浓度电解质 一支10%氯化钾 药物系统追踪 2012 2013 PDCA 全息审方：药物剂量、重复治疗、过敏、与食物相互作用、病史、患者体重等生理指标、自备药、静脉与口服 评审标准：有药品遴选制度，制定基本用药供应目录。有高危药物临床使用管理办法。 * 第三十四页，共六十八页。 追踪实例（四）感控追踪 重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心 * 第三十五页，共六十八页。 追踪焦点 手卫生(依从性、正确率) 院感委员会计划的执行 感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染） 消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训 * 第三十六页，共六十八页。 院感相关的标准摘录-第三章 患者安全目标 * 第三十七页，共六十八页。 第三章 患者安全目标 * 第三十八页，共六十八页。 第四章 医疗质量管理与持续改进 * 第三十九页，共六十八页。 第四章 医疗质量管理与持续改进 * 第四十页，共六十八页。 第四章 医疗质量管理与持续改进 * 第四十一页，共六十八页。 第四章 医疗质量管理与持续改进 * 第四十二页，共六十八页。 第五章 护理质量管理与持续改进 * 第四十三页，共六十八页。 第六章 医院管理 * 第四十四页，共六十八页。 追踪法 个案追踪 系统追踪 药物管理 感染管理 数据管理应用 设施安全追踪 * 第四十五页，共六十八页。 追踪方法学的特点 * 第四十六页，共六十八页。 系统评估 绩效 可及性 适宜性 有效性 安全性 学科 内科 外科 妇科 儿科 功能 药物管理 患者服务 感染控制 * 第四十七页，共六十八页。 追踪方法学应用的意义 质量 安全 第四十八页，共六十八页。 十六、临床检验管理与持续改进 4．16．2．9 实验室建立化学危险品的管理制度。 【Ｃ】 1．建立化学危险品的管理制度。 2．建立化学危险品清单和安全数据表。 3．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。 4．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 5．相关人员对制度和预案的知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监管的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。 * 第四十九页，共六十八页。 4．16．6．1 实验室与临床建立有效的沟通方式。 【Ｃ】 1．实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。 2．实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 * 第五十页，共六十八页。 4．16．7．1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。 【Ｃ】 1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。 2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 5．相关人员知晓本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 * 第五十一页，共六十八页。 卫生部医管司 标准解读与追踪方法学的应用 浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜 * 第一页，共六十八页。 内审员、评审员：素质、理念、行为和能力需要达到以患者为中心评审的要求 标准、过程和方法设计：能充分反映医疗过程是否真正以患者为中心，并持续改进，如追踪法 患者 目的清晰： 质量、安全、服务、管理、绩效、以患者为中心 新的评审理念：以患者为中心 * 第二页，共六十八页。 追踪方法学介绍 追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC 2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专